手术视频 | 局灶消融治疗后复发性前列腺癌的RARP

本例为前列腺癌复发病例，病灶位于左侧，分离右侧时对整个手术操作的影响非常小，先从盆筋膜壁层与脏层中间进行分离，来到左侧——即既往消融过的一侧，可见壁层与脏层之间存在明显粘连，几乎无法辨识清晰的解剖层面。为确保肿瘤获得最大程度的根治性切除，选择沿盆筋膜壁层外侧进行分离，此时可看到下方的肌肉组织，分离过程中对整体盆筋膜打开及后续切除影响不大。

进行膀胱颈离断，此步骤与常规手术无显著差异。术中主要通过两种方式判断膀胱颈与前列腺之间的解剖层面：一是借助导尿管牵拉，二是利用3号臂向上提拉膀胱组织以确认层面。找到层面后，可沿此平面游离与切除。在切除过程中，建议优先使用电切方式；若出现少量出血点，可辅以电凝止血。打开膀胱颈后，可见膀胱颈与前列腺之间的膀胱前列腺肌，该层组织血管较少，采用电切结合必要时的电凝可实现更清晰地界定解剖层面且出血较少的切除。

在整个切除过程中，3号臂的牵拉对于层面的寻找与更清晰地保留层面很有帮助，在手术过程中最好尽可能利用3号臂，即便是在单孔手术中。在游离输精管及精囊的过程中，既往消融并未造成显著影响，周围渗出较少，术中对血管的预处理极为重要，因为该区域周边存在许多细小血管。

双侧输精管与精囊游离完成后，打开狄氏筋膜，可以看到，在未接受消融的一侧，前列腺与狄氏筋膜之间的层面依然非常清晰、易于分离；而在左侧（即曾行消融治疗的一侧）则存在一定粘连。尽管如此，这种粘连并未对整体手术进程造成明显干扰。未消融侧常规切除，使用Hem-o-lok夹缝扎止血以维持层面清晰。曾行消融侧前列腺侧韧带因纤维化而组织较硬，组织弹性差，在其他手术中类似情况曾多次遇到Hem-o-lok夹无法有效夹闭的情况，本例患者在前列腺尖部接受过较强烈的消融，容易夹闭失败，选择尽量沿前列腺表面进行切除。

分离与切除前列腺尖部的尿道，为保护患者术后尿控，常规采用免缝扎背侧静脉复合体（DVC）的技术。具体操作起点位于耻骨前列腺韧带的远端，在此位置开始切除，同时边切除边进行止血。前列腺尖部周围可保留较多组织，保留的结构可以起到良好的支撑作用，更重要的是这些血管得以保留，有助于尿道的营养支持，对术后功能恢复具有积极意义。

在尿道的切除过程中，由于患者曾接受过消融治疗，要尽量将尿道周边组织充分游离，以降低术后切缘阳性的风险。尤其是在左侧区域，可见大量瘢痕样组织形成，虽然该区域出血并不明显，但由于切除时容易出现层面偏差，因此强调沿前列腺表面进行较好地、完整地游离，以减少切缘阳性的发生。充分游离后，离断尿道。如前所述，在整个切除过程中，保留支撑结构，以利于患者术后尿控。

此外，为进一步优化尿控效果，我们在术中实施了后重建操作。关于后重建，有几点经验分享：首先，在1点至2点以及10点至11点、12点的区域，尽量避免使用Hem-o-lok夹，一是减少对周围肌肉组织的影响，另一方面是这些区域的血供若能得到良好保留，对患者术后康复亦有积极意义。后重建过程实际上也会起到很好的止血作用。更重要的是，通过后重建可将原本向下垂坠的尿道托起并朝前，这一方向改变可显著促进术后尿失禁的快速恢复。

在吻合前先行完成膀胱颈部的前重建，即对膀胱颈周围的肌肉组织进行折叠缝合，其一，可减少术后此处因撕扯造成尿瘘，其二，加固膀胱颈周围的组织结构，从而促进尿控功能的早期恢复。在吻合过程中，前3针的缝合尤为关键，是预防尿瘘的重要保障。得益于机器人下吻合本身已非常精细，尿失禁的发生率本就较低，更关注的是减少术后早期并发症。后续的吻合则按常规方式进行，吻合结束后，尽管使用的是倒刺线，仍常规打两个结，防止患者术后因用力排便时腹压骤增导致形成尿瘘。

术后病理及随访

术后住院时间：2天。

导尿管留置时间9天。

拔除尿管后1周尿控明显好转；拔除导尿管后2周尿控恢复（无尿垫）。

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