高瘤负荷mHSPC基因检测指导下的强化四联治疗
编者按
为了更好的构建“医防协同”体系，促进医生学术交流与患者科普教育双轨并行，推动前列腺癌防治的发展和进步，北京卫康公益基金会主办“前列腺癌医防协同能力提升行动”项目，特邀全国泌尿领域相关专家分享实际临床诊疗经验。
本期由谢涛医师带来mHSPC诊治案例的分享，欢迎关注！
谢涛 医师
主治医师
广州医科大学附属第一医院主治医师，博士，博士后，广州医科大学附属第一医院泌尿外科肿瘤学组。
擅长前列腺癌、膀胱癌、肾癌等泌尿系肿瘤的规范诊疗和全程管理。从事泌尿系肿瘤的基础研究，主持国家自然科学基金青年项目1项、博士后科学基金面上项目1项和院长基金1项，发表SCI论文8篇，单篇最高影响因子37.3分。
患者：男性，66岁。
现病史：半年前无明显诱因出现排尿困难，排尿费力、尿等待伴尿线明显变细，夜尿增多。近日出现左前肋骨部位疼痛，间断性发作，2025-6-13至我院查总前列腺特异性抗原：247.55ng/mL，行18F-PSMA-PET/CT显像, 目前考虑前列腺癌伴全身骨转移、淋巴结转移。
既往史：窦性心动过缓，其余无特殊。
家族史：家族中无相关疾病记载，无遗传病等病史。
直肠指检：前列腺Ⅲ°肿大，质地硬，中央沟消失，边界不清，指套无血染。
PSA（2025-06-13） 总前列腺特异性抗原：247.55ng/mL。 前列腺MRI（2025-06-13）
1.前列腺移行带-左侧外周带-左侧精囊腺区异常信号，考虑前列腺CA；
2.前列腺移行带右前方结节，考虑肿大淋巴结，双侧髂血管旁多发淋巴结。
18F-PSMA PET/CT（2025-06-16）
1.前列腺癌（肿瘤占整个前列腺约90%）累及左侧精囊腺、左侧血管神经束、左侧肛提肌；
2.下腔静脉后方、腹主动脉旁及双侧髂血管旁多发淋巴结转移；
3.全身多发骨转移（4处）。病理（2025-06-23）
病理诊断：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分：4+5=9，5/6针阳性。
基因检测
该标本发现多个HRR通路相关基因（如：BRCA2、RAD50等）拷贝数减少，患者可能对PARP抑制剂如奥拉帕利和尼拉帕利等治疗敏感。
疾病诊断
前列腺腺泡腺癌，mHSPC, T4N1M1b。
治疗方案
ADT+新型内分泌治疗+PARP抑制剂+骨保护剂：
2025年6月-2025年9月开始使用戈舍瑞林微球 3.6mg 肌肉注射 q4w+阿比特龙 1000mg 口服 qd+尼拉帕利 300mg 口服 qd+地舒单抗 120mg 皮下注射 q4w。
随访检查
1.前列腺癌原发灶体积较前缩小、PSMA摄取较前减低，考虑为治疗后肿瘤活性部分受抑，仍有部分残留；原肿瘤累及左侧精囊腺、左侧血管神经束、左侧肛提肌情况较前改善。
2.原下腔静脉后方、腹主动脉旁及双侧髂血管旁、前列腺右前方多发淋巴结转移瘤，现体积均较前缩小，其中下腔静脉后方、腹主动脉旁及双侧髂血管旁淋巴结PSMA摄取较前明显减低，前列腺右前方淋巴结PSMA摄取较前相仿，考虑为治疗后肿瘤活性部分受抑，仍有部分活性残留。
3.原胸5附件、右侧第7后肋、腰2椎体及左侧髂骨多发骨转移瘤（共4处），现部分病灶（右侧第7后肋）代谢降低至本底水平，余病灶（胸5附件、腰2椎体、左侧髂骨）代谢明显减低，伴成骨修复，考虑为治疗后肿瘤活性部分受抑，仍有部分残留。
PSA反应及睾酮水平
本例展示了当前对于高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）最前沿、最积极的治疗策略之一，即“联合强化治疗”。其成功之处在于精准地同步打击了前列腺癌的多个致命环节。具体如下：
1.基石：深度雄激素剥夺治疗（ADT）
戈舍瑞林微球：作为ADT的核心，其作用是通过抑制垂体促性腺激素的分泌，从而快速、高效地将血清睾酮降至去势水平（通常定义为 < 50 ng/dL，本例中降至0，达到了极佳的深度去势效果）。
2.强化：新型内分泌治疗（NHT）
阿比特龙：它在ADT的基础上，进行了“源头阻断”和“全面清剿”。阿比特龙通过抑制细胞色素P450 c17酶，阻断了睾丸、肾上腺乃至肿瘤自身产生的雄激素的合成。
3.精准打击：针对DNA修复缺陷的PARP抑制剂
尼拉帕利：在mHSPC阶段早期使用PARP抑制剂联合ADT和阿比特龙，能在癌细胞对激素治疗敏感时，就同时破坏其DNA修复能力。这可能代表了未来“基于生物标志物”的精准治疗方向。
4.支持与防护：骨骼健康管理
地舒单抗：前列腺癌易发生骨转移，导致骨痛、病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件。地舒单抗作为RANKL抑制剂，能强效抑制破骨细胞介导的骨吸收，从而显著降低骨相关事件的风险。
该病例的成功实践，完美诠释了现代前列腺癌治疗的四大趋势：
治疗关口前移：在激素敏感阶段就使用最有效的联合方案，以最大程度地杀伤肿瘤，延迟进入去势抵抗性前列腺癌的时间。
联合强化治疗：ADT+NHT已成为高瘤负荷mHSPC的标准，在此基础上根据生物标志物增加靶向治疗，是未来的方向。
精准医疗：基于基因检测结果（如HRR突变）指导PARP抑制剂的应用，实现了“因人施治”。
全程化管理：在抗肿瘤的同时，高度重视支持治疗和副作用管理，全方位保障患者的生存时间和生活质量。
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编辑：吴梦霞