一例经历多线序贯治疗的mCRPC患者的长病程管理
编者按
为了更好的构建“医防协同”体系，促进医生学术交流与患者科普教育双轨并行，推动前列腺癌防治的发展和进步，北京卫康公益基金会主办“前列腺癌医防协同能力提升行动”项目，特邀全国泌尿领域相关专家分享实际临床诊疗经验。
本期由丁杰教授带来mCRPC诊治案例的分享，欢迎关注！
丁杰 教授
副主任医师
上海交通大学医学院附属新华医院副主任医师，上海交通大学医学博士，美国罗切斯特大学医学中心博士后，入选新华医院临床科室管理型后备人才梯队储备计划，中国抗癌协会（CACA-GU）少见类型肾癌协助组秘书，上海市肾癌专病协作组组委，上海市中西医结合学会性医学分会青年委员。
2022年上海市泌尿外科青年医师“浦江U星”一等奖，2023年上海市五四青年奖章集体，2024年UR Future泌尿青年菁英培养计划全国总决赛一等奖，主持国家自然青年科学基金一项、上海市科委扬帆计划一项、上海市卫健委青年研究一项、上海市“医苑新星”人才项目，以一作或通讯作者发表SCI论文多篇，包括《European Urology》《BJU International》《Prostate》《Oncogene》等。
患者：男性，75岁。
简要病史：2019-10-8检查发现血PSA＞100ng/ml；2019-10-9 PET/CT示：L5椎体放射性浓聚，考虑骨转移；双侧肋骨及右髋放射性浓聚，考虑骨转移可能；2019-10-10行盆腔MR检查示：前列腺增大伴异常信号，考虑MT。L5椎体、右侧髂骨、耻骨联合、耻骨上肢异常信号，考虑转移瘤可能；2019-10-17于外院行前列腺穿刺，2019-10-23病理示双侧叶前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+4，G4。
既往史：高血压，平素服用氨氯地平5mg qd，血压控制可。
直肠指检：前列腺双侧叶可触及质硬结节。
疾病诊断
前列腺腺泡腺癌。
2019-2020治疗期
单纯内分泌治疗
患者于2019-10-23起比卡鲁胺（50mg qd）+戈舍瑞林5个月。
戈舍瑞林+多西他赛化疗
2020-02-22复查生化及PET-CT；PSA：5.74ng/ml。
因肝功受损停用比卡鲁胺，停用后转氨酶恢复正常，未再继续服用比卡鲁胺，因PET-CT发现转移病灶较前增多，进行6个疗程多西他赛(75mg/㎡)化疗。
减瘤性前列腺切除
多西他赛化疗(120mg Doce) 6个疗程后，2020-07-22复查PSA：3.12ng/ml。
2020-07-22外院行减瘤性前列腺切除+挽救性双侧淋巴结清扫。
术后病理（2020-7-24）
前列腺腺癌，Gleason：4+4，侵犯膀胱颈口，免疫组化：AR（+），PSMA（+）。左髂血管闭孔旁淋巴结（1/3）见癌转移。
诊断TNM分期：pT4N1M1b。
PSA监测
2020-2022治疗期
放疗
2020-8-31复查PSA：5.88ng/ml。
2020-9-18至2020-10-28行放疗（前列腺67.2Gy/28Fx，盆腔50.4Gy/Fx，L5骨转移灶44.8Gy/28Fx），28次。
戈舍瑞林单药治疗
放疗后2020-11-08复查PSA：0.57ng/ml，之后继续戈舍瑞林单药治疗。
PSA逐渐升高
阿比特龙+戈舍瑞林
PSA持续升高、连续两次＞2ng/ml，检测睾酮0.7nmol/L，考虑CRPC。
自2019-10-23至2021-06-29开始治疗共20个月。
2021-06-29阿比特龙（1000mg，qd）+戈舍瑞林。
CRPC基因检测（2022-2-18）
HRR基因突变未检出。
阿帕他胺+戈舍瑞林
因PSA再次持续升高、考虑阿比特龙耐药，2022-3至2022-5改用阿帕他胺（240mg，qd）+戈舍瑞林。
PSA监测
2022-2023治疗期
第二次多西他赛化疗
因改用阿帕他胺后PSA无下降，2022-06-01再次多西他赛（130mg）化疗6个疗程。
阿帕他胺+戈舍瑞林
2022-08躯体症状加重，出现左腿、左脚肿胀。
继续阿帕他胺(240mg，qd)+戈舍瑞林。
恩杂鲁胺+戈舍瑞林
PSA继续升高，考虑阿帕他胺无效，改为恩杂鲁胺，2023-04-15予恩杂鲁胺(160mg qd)+戈舍瑞林。
2023-5-11于外院行PET-MR，结果示：L2椎体、L5椎体左侧椎体及右侧附件骨转移；右侧第2肋骨轻微PSMA摄取增高，考虑非特异性摄取，评估为疾病进展。
PSA监测
Lu177 PSMA 核素治疗
2023-08-11 Lu177 PSMA，300mCi
2023-10-13 Lu177 PSMA，204mCi
PSA监测
2024治疗期
躯体症状加重：2024-2起自觉有时左侧腰部有轻微疼痛，不影响日常生活及睡眠。
骨扫描（2024-3-13）
全身骨显像T7.9.10、L2、L5多发异常浓聚灶，转移可能。
疾病继续进展。
因患者CRPC阶段后第二轮多西他赛化疗未见PSA获益，招募入组我院LN003（卡巴他赛）临床研究。
第一周期卡巴他赛
2024-03-27 卡巴他赛（20mg/㎡）
2024-03-29 WBC：3.03*10^9/L；升白治疗后WBC逐渐恢复，血液系统未见其他异常。
第二周期卡巴他赛
2024-04-17 卡巴他赛（20mg/㎡）
2024-04-24 WBC：5.4*10^9/L。
第三周期卡巴他赛
2024-05-08 卡巴他赛（20mg/㎡）
骨扫描（2024-5-28）
与2024-03-13前片相比：1、右侧第2前肋、T8、T10-11、L2-5、骶1椎体多发浓聚，考虑转移，其中右侧第2前肋、L2、L4-5椎体较前新增。
第四周期卡巴他赛
2024-06-20 卡巴他赛（20mg/㎡）
第四周期化疗后数日患者出现较明显的恶心、食欲下降反应，复查血白细胞降至1.3*10^9/L，升白治疗后WBC逐渐恢复。
第五周期卡巴他赛
2024-07-17 卡巴他赛（20mg/㎡）
恶心、食欲下降副作用较上一次轻，白细胞降至3.5*10^9/L，升白治疗后WBC逐渐恢复。
第六周期卡巴他赛
2024-08-15卡巴他赛（20mg/㎡）
骨扫描（2024-8-12）
与2024-05-28前片相比：右侧第1、2前肋、 第1前肋、左侧第5前侧肋、左侧第10后肋、T8-11椎体、L1-S1椎体多发浓聚灶，其中右侧第1前肋、左侧第1前肋、左侧第5侧肋、左侧第10后肋、T9椎体浓聚灶较前新增，考虑转移。
PSA监测
耐药判断标准?
第六次卡巴他赛化疗后评估骨扫描出现进展，中止卡巴他赛临床研究。自2024年底后PSA维持在40-50ng/ml左右。
卡巴他赛临床效果思考
PSA响应方面相对明显，但影像学方面呈现进展。外院曾建议使用骨保护剂（唑来膦酸、地舒单抗），但因患者一直存在多颗龋齿、牙龈炎，担心下颌骨坏死副作用，不敢尝试治疗。
达罗他胺+戈舍瑞林+地舒单抗
2024-12-03 PSA 83ng/ml，更换为达罗他胺600mg bid+戈舍瑞林。
患者于我院行卡巴他赛治疗期间完善相关口腔科相关检查（CBCT）等并拔除龋齿、种植关键牙。
2024-12-03正式开始联用地舒单抗预防骨不良事件。
PSA监测 多线治疗方案轮换：患者经历了多轮内分泌治疗（比卡鲁胺、戈舍瑞林）、化疗（多西他赛×2）、手术（减瘤性前列腺切除）、放疗及新型靶向药物（阿比特龙、阿帕他胺、恩杂鲁胺、达罗他胺），反映了CRPC耐药管理的复杂性，再因进展尝试恩杂鲁胺及卡巴他赛临床研究。 综合治疗策略：治疗涵盖传统与创新方式，包括核素治疗（Lu177 PSMA）以控制骨转移、骨保护剂（地舒单抗）预防骨不良事件以及临床研究（LN003卡巴他赛胶束制剂）；影像学（骨扫描/PET-CT）评估显示PSA响应与骨进展不一致现象。 持续性监测与个体化调整：治疗中强调PSA动态监测、影像学（骨扫描/PET-CT）动态监测，评估耐药及风险防控（口腔评估后启用骨保护剂）；最终稳定于达罗他胺、戈舍瑞林联合地舒单抗方案，体现以PSA和影像学为引导的分层决策。 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞