高PSA高瘤负荷无症状mHSPC三联策略快速应答

本期由徐延凯教授带来mHSPC诊治案例的分享，欢迎关注！

既往史：既往体健。

家族史：家族中无前列腺癌、乳腺癌等恶性肿瘤病史。

良性前列腺组织。

1.前列腺癌并累计尿道、膀胱及精囊腺（PI-RADS 5)；

2.骨盆及腰骶椎多发转移瘤可能。

检查所见:

全身骨骼影像清晰，C3-7椎体、T1-12椎体、胸骨、右侧肩胛骨、右侧第1、3、4-9肋骨、左侧第2-10肋骨见多发放射性浓聚影，同机CT断层融合图像显示相应部位呈成骨转移。L1-5椎体、骨盆骨、双侧股骨、骨见多发放射性浓聚影。余诸骨未见异常放射性分布稀疏及浓聚区，双肾轮廓清晰，肾影不浓。

诊断建议:

符合全身多发骨转移表现，请结合临床。

检查所见：

前列腺重复穿刺活检指征：第一次前列腺穿刺结果为阴性，DRE、PSA及其他衍生物监测高度提示前列腺癌可能，且PI-RADS评分为3分时，建议再次行前列腺穿刺。

（1）复查PSA＞10ng/ml。

（2）复查PSA 4~10ng/ml，f/tPSA或PSAD值异常或直肠指检或影像学异常。

（3）复查PSA 4~10ng/ml，复查f/tPSA、PSAD、DRE、影像学均正常，则严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续两次＞10ng/ml

或PSAV＞0.75ng/（ml·年），应重复穿刺。

（4）初次穿刺发现孤立存在的导管内癌，建议重复穿刺。

（5）非典型小腺泡增生或高级别上皮内瘤变。

再次行局麻下经会阴前列腺穿刺活检：

高危、高瘤负荷mHSPC，T4N0M1b  Ⅳ期B。

ADT+新型内分泌治疗+骨保护剂：

戈舍瑞林微球：3.6mg，皮下注射，q4w。

瑞维鲁胺：240mg，口服，qd。

地舒单抗：120mg，皮下注射，q4w。

随访

生化疗效：治疗2个月PSA下降97.7%，3个月接近正常，达到 “快速生化缓解” 标准，提示治疗方案有效。

• PSA

• 睾酮

症状改善：患者治疗前无排尿困难等症状，治疗期间未出现新的症状，生活质量维持良好。

影像学评估计划：拟于治疗3个月后复查盆腔MRI、 胸腹部CT 、全身骨扫描，评估原发灶大小及转移灶变化，进一步调整治疗方案。

• 复查胸腹部CT（2025-8-29）

检查所见：

双侧胸廓对称，气管纵隔居中；双肺支气管血管束走行自然；右肺见微结节灶，边界尚清，长径约0.2cm；心脏大血管形态未见异常；纵隔内未见明确肿大淋巴结；双侧胸膜未见明显增厚；双侧胸腔未见积液。双侧肋骨、胸腰椎及附件、胸骨骨质密度增高。

检查结果:

1.右肺微结节，请结合临床注意复查。 

2.双侧肋骨、胸腰椎及附件、胸骨骨质密度增高，结合病史，考虑转移可能。

• 复查全身骨扫描（2025-8-30）

检查所见：

检查所见与2025.5.23片比较：全身骨骼影像清晰，C3-7椎体、T1-12椎体、胸骨、双侧肩胛骨、右侧第1、2、3、4-9肋骨、左侧第2-10肋骨见多发放射性浓聚影，放射性浓聚较前片减低，同机CT断层融合图像显示相应部位呈成骨转移，成骨较前活跃。L1-5椎体、骨盆骨、双侧股骨、肱骨见多发放射性浓聚影。余诸骨未见异常放射性分布稀疏及浓聚区，双肾轮廓清晰，肾影不浓。

诊断和建议：

符合全身多发骨转移表现，骨血运代谢较前减低，成骨较前活跃，考虑好转，请结合临床。

• 复查前列腺MR平扫+动态增强（2025-8-30）

影像学表现：

对比2025.05.19MR片： 前列腺大小约3.0cm×2.7cm×3.1cm（上下径×前后径×左右径）。 前列腺外周带见条片状T2WI序列低信号灶：移行带体积可，内可见多发结节，在T2WI上呈高低混杂信号，DWI上前列腺右侧外周带与移行带病变呈稍高信号，ADC图上呈略低信号，较前范围缩小、信号减低；相邻包膜完整；病变累及尿道突入膀胱，膀胱内见不规则结节样突起。 双侧精囊形态及大小如常，信号欠均匀，DWI序列稍高信号，ADC信号未见明显减低。膀胱充盈可，局部壁厚。双侧盆壁及腹股沟区未见肿大淋巴结。双侧股骨、骨盆骨及扫及腰骶椎见结节多发结节样长T1短T2信号，DWI序列呈不均匀稍高信号。 

影像学诊断：

前列腺癌并累及尿道、膀胱及精囊腺，病变较前范围缩小、信号减低(PIRADS 5)；

骨盆骨及扫及腰骶椎多发转移瘤可能，请结合ECT检查。

安全性监测：治疗期间定期监测血常规、肝肾功能、血钙，未见明显异常；无潮热、乏力、皮疹等药物不良反应，地舒单抗相关低钙血症未发生（已嘱患者每日补充钙剂 600mg+维生素D 400IU）。

案例总结

患者男性，48岁，初诊PSA升高，穿刺活检病理阴性，却未遵医嘱按时复查，1年内PSA从24ng/ml飙升至628ng/ml，最终确诊高危、高瘤负荷mHSPC并多发骨转移。这一案例深刻警示：前列腺穿刺阴性的患者，需严格遵医嘱定期随访，才能及时发现病情变化、避免延误治疗。随访时有重复穿刺指征的需重复穿刺，重复穿刺意义重大，避免漏诊高危病例。临床实践中，需加强对前列腺穿刺阴性和前列腺癌高危人群的随访宣教，强调定期监测PSA、影像学检查。

治疗上采用戈舍瑞林微球+新型内分泌治疗方案，仅1个月睾酮即达去势水平，2个月PSA降幅达97.7%，3个月接近正常，充分证明该联合内分泌治疗能快速、强效控制睾酮与PSA，为患者争取治疗时机。

同时，联合地舒单抗进行骨保护，不仅能降低骨相关事件（SRE）风险，还可与内分泌治疗协同提升患者总生存期（OS），治疗过程中需重视血钙监测与钙剂、维生素D补充，为长期治疗筑牢安全基础。

专家采访视频

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编辑：吴梦霞

审核：黄鹏程