mHSPC根治术后生化复发的系统治疗升级与全程管理
编者按
为了更好的构建“医防协同”体系，促进医生学术交流与患者科普教育双轨并行，推动前列腺癌防治的发展和进步，北京卫康公益基金会主办“前列腺癌医防协同能力提升行动”项目，特邀全国泌尿领域相关专家分享实际临床诊疗经验。
本期由李鑫医师带来mHSPC诊治案例的分享，欢迎关注！
李鑫 医师
现任福建省中西医结合学会泌尿外科学分会委员、福建中西结合学会男科学分会青年委员，同时任感染学组秘书。长期于福建医科大学附属协和医院泌尿外科从事临床、教学和科研工作。
擅长领域：泌尿系统肿瘤（肾上腺，肾脏，输尿管，膀胱 ，前列腺等肿瘤）的微创外科治疗、全程管理及综合治疗；泌尿系结石的腔道微创治疗，输尿管镜，输尿管软镜及经皮肾镜治疗，泌尿系超声穿刺。前列腺及男科疾病的诊治。男性不育症的诊治及显微镜精索静脉结扎等男科显微外科治疗。
患者：男性，62岁。
主诉：腰背酸痛10余天，确诊前列腺癌8天。
现病史：2023.9.02因腰背酸痛就诊当地医院，予以行全身骨显像提示全身多发骨转移，行前列腺穿刺活检提示“前列腺腺泡腺癌”，为进一步诊治就诊我院。
既往史：“冠心病”“高血压”病史10余年，2020年行冠脉支架植入术。心功能Ⅱ级。
直肠指诊：可触及前列腺凹凸不平，可触及鸽蛋大小结节，质地硬。
相关检查
骨扫描（外院2023-09-06）
1.T12椎体，右侧髂骨异常显像剂摄取浓聚，肿瘤转移可能
2.L5椎体异常显像剂摄取增高影，考虑退行性病变。
3.双侧膝关节异常显像剂摄取增高影，考虑骨关节炎。
术前前列腺穿刺（外院2023-09-06）
前列腺穿刺病理结果提示：右前尖，右中，右底，前列腺癌，GLEASON评分5+4=9分。
PSA（2023-09-15）
TPSA：150ng/ml，FPSA：12.9ng/ml。
全腹CT平扫（2023-09-15）
前列腺稍大，形态欠规整，MT待除，T12椎体及附件骨质吸收破坏，右侧髂骨点状骨质破坏，转移待除；冠脉CTA：PCI术后，左前降支中段钙化斑、软斑伴管腔中-重度狭窄。
前列腺MR平扫+增强（2023-09-15）
1.前列腺右侧移行带尖部结节（2.3×2.2cm），考虑MT。
2.所见骨盆，髂骨散在异常信号，考虑骨转移。
疾病诊断
前列腺癌（cT2bN0M1b，Ⅳ期）。
治疗经过
手术治疗（2023.09.26）
于全麻下行“腹腔镜前列腺癌根治性切除术”，术后恢复良好，于2023.10.02出院，出院后2周拔除尿管，控尿良好。
术后病理
前列腺腺泡腺癌，Gleason评分5+4=9分，Gleason4级比例约40%。WHO/ISUP分级分组：5组。腺叶内肿瘤累及范围：肿瘤的最大线性范围30mm×28mm。
有前列腺外扩散，无输精管浸润，无膀胱颈浸润，无导管内癌，前列腺膀胱颈及右侧切缘阳性，线性范围大于3mm，阳性切缘最高Gleason分级5级，前列腺尖部及左侧切缘阴性，无神经侵犯。
术后病理分期：pT4N0M1b，Ⅳ期。
术后辅助治疗
皮下注射用醋酸曲普瑞林3.75mg q4w +口服恩杂鲁胺160mg qd+ 地舒单抗注射液120mg，q4w，辅助碳酸钙D3片1片qd。
术后2月复查（2023.11.26外院）
睾酮0.35nmol/l。血清TPSA：0.049ng/ml，FPSA：0.018ng/ml。
术后3月复查（2024.01.04我院）
睾酮：0.35nmol/l。TPSA：0.020ng/ml，FPSA：0.010ng/ml。
盆腔MR平扫+增强：1，前列腺MT术后，未见明显肿块，增强未见异常强化，盆壁结构正常，未见肿大淋巴结。2、所见骨盆、骶骨散在异常信号，较前稍小，考虑骨转移。
肺部CT平扫未见异常。
术后7月复查（2024.04.21外院）
睾酮：0.51nmol/l。TPSA：0.015ng/ml，FPSA：0.002ng/ml。
盆腔MR平扫+增强：术区未见异常，未见明显肿大淋巴结，骶1,2椎体异常信号。
肺部+全腹CT平扫：胸12椎体及右侧附件，腰2椎体，骶骨1,2多发成骨性破坏，考虑转移。肺部、腹部未见异常。
患者诉腰痛，双腿麻木，建议骨科就诊，诊断“腰椎间盘突出”，予以保守治疗。
术后14月复查（2024.11.13我院）
TPSA：4.600ng/ml，FPSA：0.564ng/ml。睾酮：0.20ng/ml。
肺部CT平扫：T4，T12椎体骨质密度增高，成骨性转移？冠状动脉内高密度影，考虑支架。
全腹彩超：1.轻度脂肪肝；2.肝囊肿；3.前列腺切除术后；4.腹主动脉粥样硬化。
全身骨骼显像：1.右髂骨显像剂分布异常浓聚，2.T5、T12胸椎及骶骨考虑骨转移。血常规、生化全套未见明显异常。
考虑生化复发建议行多西他赛化疗，改用戈舍瑞林植入剂+达罗他胺+地舒单抗。
首次化疗（2024.11.17）
行“多西他赛120mg静滴，化疗”。改用醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg 皮下注射+口服达罗他胺600mg bid+地舒单抗注射液120mg 皮下注射。
第2次化疗（2024.12.09）
TPSA：6.380ng/ml，FPSA：0.695ng/ml。
行第2次“多西他赛120mg静滴，化疗”。后续醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg 皮下注射+口服达罗他胺600mg bid+地舒单抗注射液 120mg 皮下注射。
第3次化疗（2024.12.28）
血TPSA：8.876ng/ml，FPSA：1.213ng/ml。
行“多西他赛120mg静滴，化疗”。改用注射用戈舍瑞林微球3.6mg 肌肉注射，继续口服达罗他胺600mg bid+地舒单抗注射液（120mg，皮下注射）。
第4次化疗（2025.01.18）
行第4次“多西他赛120mg静滴，化疗”。
后续治疗：因患者对化疗抗拒，停止化疗，继续注射用戈舍瑞林微球3.6mg 肌肉注射+口服达罗他胺600mg bid+地舒单抗注射液120mg 皮下注射，每4周一次。
放射治疗（2025.03.31）
2025.03.31开始于外院行脊柱转移病灶放射治疗，处方：GTV48Gy/20f，接受28次放射治疗。患者同时伴有“椎管狭窄”，请骨科会诊后予以对症治疗。
复查（2025.07.16外院）
TPSA：1.662ng/ml，FPSA：0.09ng/ml。
盆腔MR平扫+增强
前列腺及双侧精囊切除术后改变，术区未见明显异常信号，未见异常强化灶，未见明显肿大淋巴结。
膀胱充盈一般，腔内未见异常密度影，未见强化，膀胱壁无增厚，余盆腔脏器未见异常信号及异常强化灶，骶1椎体见结节异常信号，范围较前稍大。
肺部+全腹CT平扫+增强
1. 前列腺肿瘤术后改变，胸12椎体及右侧附件，腰2椎体多发成骨性骨质破坏，考虑转移，大致同前。
2. 拟双肺支气管炎肺气肿，肺大泡，考虑气管憩室。
3. 冠状动脉支架植入术后改变。
4. 肝小囊肿。
经过放疗患者腰背疼痛缓解，血PSA下降。
PSA
睾酮
目前仍继续注射用戈舍瑞林微球3.6mg 肌肉注射+口服达罗他胺600mg bid+地舒单抗注射液120mg 皮下注射，每4周一次。
生化全套，血常规未见明显异常。
该患者是一名以骨转移症状发现的前列腺癌晚期患者，根治术后pT4N0M1b、Ⅳ期患者，术后继续规律接受内分泌及抗骨转移治疗，术后14个月后生化复发，接受4次规律多西他赛化疗，首次化疗时更改口服新型内分泌药物达罗他胺，并继续接受ADT+地舒单抗骨保护治疗，于第3次化疗期间更改注射用戈舍瑞林微球。后续还接受了脊柱骨转移灶的28次放射治疗。治疗目标是降低疾病进展风险，延长生存时间，抑制骨转移降低骨相关事件风险
基于EUA、NCCN、CSCO及CACA2023年前列腺癌治疗指南核心要点：选择了“多西他赛120mg化疗4次+注射用戈舍瑞林微球3.6mg 肌肉注射+恩杂鲁胺（后改为达罗他胺）+地舒单抗注射液120mg 皮下注射”基础方案。针对脊柱骨转移病灶还进行了局部放射治疗。治疗后患者血PSA显著下降，影像学无进展。
针对骨转移前列腺癌，早期应用地舒单抗进行骨保护基础治疗至关重要，在接受地舒单抗治疗近两年期间，患者定期进行密切随访，重点监测血钙水平及口腔健康状况，未出现低钙血症、颌骨坏死或其他严重骨相关不良事件。对于mHSPC患者出现生化复发，若患者可耐受，可早期介入多西他赛化疗。针对局部病灶的放疗，可能对于患者整体肿瘤的控制上有获益。
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
编辑：吴梦霞