手术视频 | 腹腔镜下经腹膜外途径前列腺癌根治术

• 2024-5-20复查盆腔MRI：

建立良好的腹膜外腔隙是手术成功的关键前提。在建立腔隙过程中，必须格外注意避免损伤腹膜，否则将影响手术视野。在完成腔隙建立后，进入耻骨后腹膜外间隙，下一步即清除视野中的脂肪组织，这些脂肪对手术操作和术野清晰度均有较大影响。若腔隙建立完整，脂肪清除彻底后，便可清晰显露盆底筋膜、耻骨前列腺韧带、膀胱颈与前列腺的位置。

牵拉导尿管的动作目的在于判断膀胱颈口与前列腺的关系。打开盆底筋膜，即前列腺与盆底之间的筋膜，切开时应尽量远离前列腺表面进行操作，因为前列腺表面有许多增生的血管，一旦破裂不仅难以止血，还会严重干扰手术视野，可采用锐性分离结合钝性分离的方式进行。间隙组织疏松，避免损伤前列腺表面的血管，保持术野清晰，可轻松将周围组织游离至前列腺尖部区域。

本例手术常规缝合背侧静脉复合体（DVC），切断耻骨前列腺韧带。当游离充分时，两侧会分别有一个类似浅窝样的结构，从该处进针、对侧出针，很少会损伤尿道，且由于两侧间距较小，所缝合的组织量也较少，对组织的损伤也会更小。目前也有专家在机器人辅助前列腺癌根治术中选择不缝合DVC。由于在机器人辅助下前列腺癌根治术缝合的难度显著降低，部分术者会在出血后再常规缝扎。当然也有国内专家仅做耻骨前列腺韧带的钳夹、切开和放松。

通过牵拉导尿管已准确判断前列腺与膀胱颈的解剖位置，在此处精准切开，不仅能完整切除肿瘤，而且分离膀胱颈与前列腺的层面清晰，出血很少。此时可见前列腺表面光滑，随后切断前列腺侧韧带，该区域往往有精囊血管，继续向中间分离，离断尿道。此处操作得当，可实现“樱桃小口”状的膀胱颈口——即膀胱颈口小，避免出现“大喇叭”样形状，当然这与肿瘤的分期、分级、前列腺体积及术者的操作都有关。较小的膀胱颈口有利于后续吻合。

分离过程中许多术者担心直肠损伤，但实际前列腺与直肠之间有一定距离，且存在疏松的组织间隙，轻轻推剥即可分离。向两侧游离时，可清晰看到两侧精囊腺及输精管。操作时应避免一直朝向后方，而应朝向前下方，沿紧贴前列腺的精囊结构前行，以降低直肠损伤风险。

当前许多病例倾向于保留神经血管束（NVB），仅游离前列腺，保留其周围结构。在处理左侧精囊腺后方时尤需谨慎，因直肠与前列腺尖部距离渐近，必须紧贴前列腺背侧进行游离。该区域组织疏松，先沿中线向前推进，因中线区域组织疏松、血管较少，血管主要分布于两侧韧带。

现在许多泌尿外科专家都在追求尽可能多地保留前列腺的功能性尿道长度。在游离前列腺尖部时可尽可能多保留尿道，因前列腺癌侵犯尿道并不多见。保留的功能性尿道长度越长，后期吻合时的张力就越小，操作也更加容易，关键是患者术后尿控会更好——绝大多数专家认为功能性尿道长度对患者术后尿控至关重要。游离时务必紧贴前列腺操作，可以大大降低尿道损伤的风险，还能更清晰地观察到前列腺的形态及其与尿道的关系，从而尽可能多地保留功能尿道。

游离时通常避免使用具有热传导效应的器械操作，如超声刀或电钩，而是选择剪刀进行分离，尽可能将尿道从前列腺尖部分开，保留更多尿道，为后期吻合创造更有利条件，减小张力，降低吻合难度，并改善术后尿控。部分情况可辅以后路重建，如膀胱颈口过大时适当缩小。

若吻合膀胱颈口与尿道张力较大，可适度降低气腹压力或调整患者体位（如将头低脚高位适当调平）。吻合方式上，既往多用单针，现发现双针在此优势明显，吻合时双针容易收紧缝线，且两针可相互打结，提升效率；不过两者各有利弊，双针在狭小空间内易发生“打架”。注意吻合前必须确认双侧输尿管口位置——一旦缝闭输尿管口，需二次手术。缝合时，膀胱颈口组织应适当多带，以防撕裂；撕裂不仅增加吻合难度，还易致术后尿瘘。

本例因功能性尿道长度保留充分，吻合几乎无张力，收线顺畅。双针法收紧缝线后膀胱颈口与后尿道吻合紧密，使用倒刺线缝合。前列腺根治术的难点主要在于吻合——空间狭小、视野受限，操作如同“在鼻烟壶内作画”，需积累足够手术量、做到手熟。在处理线尾时，一般推荐使用可吸收夹固定。

总体而言，前列腺癌根治术已非常成熟，腹腔镜及机器人辅助腹腔镜技术广泛应用。个人有几点体会：首先，建立良好的腹膜外腔隙；其次，清除脂肪以保证视野清晰；第三，在技术尚未非常熟练的阶段，建议打开盆底筋膜并缝扎DVC，暂不强求保留神经血管束；第四，力求形成“樱桃小口”状膀胱颈，并尽可能多保留功能性尿道长度，利于吻合及术后尿控；最后，瘤控也是非常重要的，同时关注患者的个体化需求。

前列腺腺泡腺癌，Gleason评分4+3=7分

脉管侵犯：+

神经侵犯：+

尖切缘：+

编辑：吴梦霞

审核：黄鹏程