高侵袭性局部进展性前列腺癌的序贯治疗与BRAC2指导下的靶向干预
编者按
为了更好的构建“医防协同”体系，促进医生学术交流与患者科普教育双轨并行，推动前列腺癌防治的发展和进步，北京卫康公益基金会主办“前列腺癌医防协同能力提升行动”项目，特邀全国泌尿领域相关专家分享实际临床诊疗经验。
本期由王艳青医师带来前列腺癌诊治案例的分享，欢迎关注！
王艳青 医师
主治医师
医学博士，中共党员，退伍军人，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科主治医师，前列腺肿瘤临床医疗组组长，荣获“上海市优秀住院医师”，“仁济医院优秀教师”，“个人三等功”。
临床方面：主要聚焦前列腺癌的早期诊断(如靶向穿刺活检)，早期前列腺癌的精准微创手术(如单孔机器人辅助前列腺根治性切除，高能聚焦超声，靶向冷冻消融和不可逆电穿孔)，转移性前列腺癌转移灶的靶向穿刺活检及晚期前列腺癌的精准治疗。
科研方面：主要聚焦前列腺癌早期诊断标记物的筛选与转化，转移及去势抵抗的分子机制，以第一作者或共同第一作者发表SCI收录论文18篇，总影响因子98.5分，最高影响因子23.5分，中文核心期刊论文3篇，主持国自然青年项目1项，上海市科委“扬帆”人才项目1项。
患者：男性，60岁。
简要病史：因“肉眼血尿1周余” 外院就诊，2017.4 MRI：膀胱三角区占位，考虑膀胱癌，累及前列腺及双侧精囊腺可能，双侧髂血管旁淋巴结肿大。2017.4 膀胱镜：膀胱颈口、三角区新生物，约5.0cm。2017.5 TURBT(膀胱颈口及前列腺诊断性电切）： “膀胱三角区新生物”膀胱粘膜下及前列腺内见前列腺腺癌组织浸润，Gleason评分 4+4=8，IHC：CK(部分+)，CK7(-)，P63(-)，PSA(+)，NKX3.1(+)，S-100(-)，HMS45(-)，MelanA(-)，Ki-67(30%+)，PD-L1 22C3(CPS=20)。2017.6于我院就诊。
既往史：体健，否认腹部手术史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
DRE：前列腺III°增大，质硬，结节感明显，表面光滑。
相关检查
MRI（外院2017-4）
388.22ng/ml。
PET-CT（2017-6）
前列腺恶性肿瘤累及膀胱、精囊（SUV 4.6-8.8），双侧髂血管旁、骶前多发肿大淋巴结，伴FDG代谢增高（SUV 4.8-11.1），考虑转移。未见明显骨转移。
疾病诊断
局部进展性前列腺癌（T4N1M0）
高侵袭性（局部侵犯严重，GS高，盆腔淋巴结转移）
治疗经过
新辅助治疗：化疗+ADT
多西他赛+戈舍瑞林 六个周期。
MRI
膀胱镜检查
尿道通畅，NV距离5.0cm，前列腺两侧叶及中叶突入尿道，膀胱粘膜光滑，未见新生物，双侧输尿管开口可见，喷尿清，膀胱颈口距离输尿管嵴1.5-2cm。
骨扫描
PSA（ng/ml）
根治性手术
2018.1行RARP+EPLND。
术后病理：前列腺腺体萎缩，符合治疗后改变。“左髂血管闭孔旁”淋巴结（1/10）、“右髂血管闭孔旁”淋巴结（1/12）见癌转移。尿道切缘、膀胱颈切缘、左右输精管截端及精囊腺、“右骶前”淋巴结（0/5）， “左骶前”淋巴结（0/3），均阴性。
病理分期：pT0N1M。
术后6周左右尿控恢复，术后6周PSA：0.011ng/ml。
辅助治疗：放疗+ADT
前列腺窝以及盆腔淋巴结引流区放疗
辅助戈舍瑞林治疗1年半
2020.3（术后26月）PSA 0.31ng/ml。
患者出现腰痛，行ECT。
骨扫描
ECT：L2、L5（+）。
PSA
ADT+内分泌治疗药物+转移灶放疗
2022.3 患者生化复发、远处转移，予戈舍瑞林联合阿比特龙+泼尼松治疗，并予以腰椎L2、L5放疗。
2022.7 PSA 0.89ng/ml，睾酮 1.4nmol/L。
治疗期间无不适。
ECT：L2、L5代谢较前减弱。
PARP抑制剂+ADT
患者发展为去势抵抗。
基因检测：BRAC2胚系突变（+）。
2022.7开始氟唑帕利+戈舍瑞林治疗。
PSA
2023.5 PSA 1.9 ng/ml，睾酮 1.58nmol/L。
治疗期间无不适。
ECT
L2、L5信号减弱，无新发转移。
PSA
PARP抑制剂+ADT+新型内分泌治疗药物
2023.5 PSA上升，加用新型内分泌治疗药物阿比特龙，更换药物为：氟唑帕利+阿比特龙+戈舍瑞林。
2024.7 PSA再次上升至3.325ng/ml；出现腰痛症状；ECT：肋骨、髂骨、耻骨和腰椎多发骨转移。阿比特龙改为恩杂鲁胺，ADT改为戈舍瑞林微球制剂，加用骨保护剂，更换药物为：氟唑帕利+恩杂鲁胺+戈舍瑞林微球+地舒单抗。
治疗后PSA再次下降，腰痛症状缓解，睾酮降至0.65nmol/L以下。
PSA
前列腺癌是一个病程很长、治疗方式复杂多变的肿瘤，需要全程管理、个体化治疗。本病例患者是一名初发局部进展性前列腺癌患者，经过新辅助化疗+内分泌治疗的诱导以后接受了机器人辅助前列腺癌根治联合盆腔扩大淋巴结清扫，获得了长期的生存。
该患者在长期随访过程中进展到去势抵抗阶段，接受了基因检测，并根据检测结果，接受了靶向治疗联合新型内分泌治疗，疗效显著。
GnRH激动剂药物是ADT的重要选择，戈舍瑞林微球是2.2类改良新药，属于新一代促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）缓释制剂。其针对前列腺癌的注册研究（Study302）结果显示，在治疗中具有三大临床优势：一是维持去势平稳，维持去势比例数值上提高68%，且无患者出现睾酮波动；二是重复给药时无睾酮闪烁现象；三是安全性良好，不良事件发生率低。因此，戈舍瑞林微球是前列腺癌患者去势治疗的优选方案。
对前列腺癌患者，骨扫描是排查骨转移的重要手段；确诊骨转移后需及时启动骨保护剂(BTA)治疗。地舒单抗作为临床常用的BTA类药物，不仅能显著降低病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件的发生风险，同时与全身内分泌治疗协同作用，助力延长患者OS和PFS，为患者带来全面的临床获益。
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编辑：吴梦霞