本期第六届“探界·达人秀”泌尿青年医师手术&案例大会“最佳手术视频”由哈尔滨医科大学附属肿瘤医院李强医师分享“腹腔镜下右肾部分切除术”手术技巧的精彩讲解，欢迎关注！
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院泌尿外科二病房，毕业于哈尔滨医科大学、临床医学七年制。
黑龙江省医疗保健国际交流促进会泌尿外科分会青年委员，中国抗癌协会前列腺肿瘤整合康复专业委员会委员。
患者：男性，主因体检发现右肾肿瘤1周入院。
患者一般状态良好，生命体征平稳。
无高血压、冠心病、糖尿病史。
经与患者及家属详细沟通病情后，患者及家属强烈要求行保肾手术，因此为患者实施腹腔镜下右肾部分切除术。
首先是于肾门部游离肾动脉。依据术前CTA提示的单支肾动脉解剖特点，打开血管鞘，因肾动脉与腔静脉关系密切，全程采用精细分离操作，避免血管损伤，打开肾前间隙。因肿瘤大部分位于肾实质内，决定将右肾完全游离。患者肾周脂肪皂化明显，脂肪层较厚，给分离带来一定难度。脂肪皂化严重，与肾被膜粘连紧密，剔除部分肾周脂肪。剔除时操作谨慎，避免损伤肾被膜，术中采用钝性结合锐性的游离方式。此类肾周脂肪严重皂化的病例，确实会增加手术难度及创伤。由于肿瘤位于腹侧，腹侧肾周脂肪需多游离一些。游离腹侧中下极时需特别注意肾静脉。分离后向上即可显露肾静脉。一旦显露出肾静脉，下方及腹侧操作即不宜过于用力。采取钝锐结合的方式，以降低肾静脉损伤的风险。肾脏游离完毕后，仔细剔除肿瘤表面粘连的脂肪组织。游离完成后，肿瘤得以清楚显露。确定肿瘤位置后，进一步分离周围可能牵拉肾组织的脂肪。肿瘤边界较为清晰。在肾腹侧垫入小纱布，将肾脏整体垫起，使肿瘤更好地暴露于视野中。随后用血管钳阻断右肾动脉，可见右肾血供明显减少，肾脏颜色变白。用电凝钩在肿瘤周围标记预切除界线，再以剪刀锐性分离肿瘤与周围正常组织。找到肿瘤包膜，沿包膜分离，其完整性良好。但由于肿瘤位置较深，剪刀切割难度较大。若一直向深部切割，可能难以观察肿瘤基底部，用左弯钳提起肿瘤表面，继续向下分离。切割过程中组织有少许渗血，但出血不多，不必急于处理。发现肿瘤包膜后，为避免剪破肿瘤，改用吸引器进行钝性分离，边吸引边沿包膜将肿瘤完整剜出。肿瘤位置虽深，但通过钝性分离得以完整暴露。肿瘤包膜完整，基底部已完全钝性分离，肿瘤未破裂。缝合时最担心的是缝针无法达到基底部最深处。若基底部未缝妥，可能术后出血。同时需注意肿瘤已接近肾静脉，缝合时应避免缝及肾静脉。采用两步缝合策略，因基底较深，单针缝合可能无法完全闭合创面。每缝一针后，均用结扎夹收紧缝线，确保每针都能有效对合切口。缝合时进针方向非常关键，它决定了缝合角度、深度及针距。收线时不宜过度用力，以免造成肾实质撕裂。通过调整缝线位置逐步收紧切口。针对切口对合不佳、皮质张开等情况，及时补加深缝，杜绝闭合不全问题。解除肾动脉阻断后，肾表面无活动性出血，再次检查肾创面，确认无出血及渗血，手术结束。
肉眼所见：送检右肾肿瘤，结节型，3*2.5*2cm。
镜下所见：上皮样细胞巢片状生长，胞浆透明，间质富于血管。
病理诊断：<右肾>透明细胞性肾细胞癌，核级2级；pT1aNxMx；断端(-)。
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