手术视频 | 直视下建腔一体位腹膜外半尿路切除术

本期第六届“探界·达人秀”泌尿青年医师手术&案例大会“最佳手术视频”由江南大学附属医院邓圆圆教授分享“直视下建腔一体位腹膜外半尿路切除术”手术技巧的精彩讲解，欢迎关注！

手术：直视下建腔一体位腹膜外半尿路切除术

采用直视下建立后腹膜间隙的方法。由于后腹膜腔本身空间狭小，若沿用传统的盲穿或非直视方式建腔，存在损伤腹膜的风险。一旦腹膜破裂，气体会进入腹腔，反而进一步影响手术视野。因此，我们改进了建腔方式：先在背侧、肋缘下腋后线背侧位置打一个辅助孔，随后在直视下建立其余的操作通道。在此过程中，可清晰辨认腹膜的位置，并在手指引导下打开辅助孔，从而确保腹膜的完整性，也为后续手术操作提供了更好的视野。

在腹侧腋前线所建立的辅助孔，可在直视下明确看到腹膜边界，确认腹膜是完整的。辅助孔建立完成后，后续对肾脏的处理与常规肾癌根治术或全肾切除术并无显著差异：即按标准步骤先找到肾动脉，予以阻断后切除，再处理肾静脉，最后完成肾脏及其周围组织的游离。

在输尿管向下游离的过程中，尽可能将其游离至直视下所能达到的极限位置。本段视频主要展示的是继续向下游离的操作内容，因此未包含肾脏处理的部分，而是聚焦于输尿管下段直至膀胱区域的处理。

在完成肾脏处理及输尿管上段充分游离后，我们对操作孔布局进行了适当调整：原有的观察孔基本保持不变，但操作孔则改为腹侧下方的操作孔与背侧的操作孔。当然，在实际手术过程中，这些观察孔和操作孔的位置也可根据具体解剖部位及视野需求进行灵活调整。

本例患者为输尿管下段肿瘤，其上方输尿管及肾脏已完全游离，当前操作重点在于进一步游离输尿管下段。肿瘤所在部位可见肿瘤虽仍局限于输尿管腔内，但由于肿瘤本身或伴随的炎症反应，与周围组织存在较明显的粘连，这也是手术最大的一个难点所在。

此处操作需格外谨慎，因为输尿管旁即是重要血管走行区域，稍有不慎便可能造成损伤。此外，在经后腹膜间隙进行手术时，处理肾脏阶段通常需要将腰桥抬起以抬高腰部、扩大操作空间；而当操作转向输尿管下段时，为获得更佳的下部操作空间，将腰桥放平，从而改善盆腔区域的暴露。

通过适时调整视野角度与器械操作，整体术野依然保持清晰，未受到明显干扰。在此阶段，助手的关键作用在于：一是将输尿管充分提起并展开，以清晰显露其周围组织层次；二是及时辨识并保护邻近的重要结构，其中尤其需要注意髂血管的存在，避免误判或误伤。

本例为男性患者，相较而言，女性患者在该区域的处理可能更为复杂，因其存在子宫韧带及子宫血管等结构，解剖关系更复杂；而男性患者由于缺乏这些结构，局部解剖相对清晰，操作难度略低。

本例为输尿管下段癌，肿瘤周围粘连较重，是本次手术的主要难点之一。相比之下，若为肾盂癌患者，该区域通常与周围组织无明显粘连，操作相对简单，有时仅需用吸引器或超声刀稍作分离，即可轻松游离输尿管。

随着游离的深入，可见输尿管肿瘤段已逐渐被越过，接近正常输尿管区域，此处粘连明显减轻，组织层次更清晰。此时，助手的配合尤为关键：需充分提拉并暴露输尿管，帮助主刀清晰辨识周围解剖层次。操作中切忌贸然使用超声刀盲目切割，尤其要警惕“髂血管”——尽管该区域并无大型器官，但一旦损伤血管，仍会带来较大麻烦。

继续向盆腔方向分离，直至抵达膀胱入口处。在此过程中，适度打开输尿管周围的间隙，为后续向膀胱方向的游离创造足够空间。输尿管游离的一个关键技巧在于始终保持其适度张力——只有在张力维持良好的情况下，才能清晰分辨输尿管与周围组织之间的潜在间隙。明确输尿管的走行方向，继续沿此路径将其向下游离，直至完成整段切除范围的准备。

在游离输尿管的过程中，必须始终保持其充分的张力，这需要助手的良好配合。为避免肿瘤细胞种植转移，在肿瘤下方使用Hem-o-lok夹闭。而对于肾盂癌等上尿路肿瘤，若需预防种植转移，则通常在游离肾脏时即于输尿管上方预先夹闭，以减少肿瘤播散风险。

随着游离继续推进，输尿管已接近与膀胱交界处。此时应紧贴输尿管向下游离，直至抵达其壶腹部——即输尿管进入膀胱壁前膨大的部分，表明已到达输尿管的膀胱壁内段。在此区域，我们可将膀胱周围组织及膀胱壁适当打开或打薄，并通过牵拉输尿管，清晰显露其在膀胱内的走行。输尿管的壶腹部分已逐步清楚地暴露于视野中。

按照传统做法，无论是开放手术还是腹腔镜手术，在切除输尿管后通常需对膀胱切口进行缝合。本例采用的方法是：在膀胱壁内段附近，沿输尿管粘膜层面将其完整剥离，将整个输尿管开口及其壁内段完全游离并拉入视野。随后，在输尿管开口下方、膀胱粘膜处使用Hem-o-lok夹闭。这样操作实际上夹闭的是膀胱内输尿管开口远端的膀胱粘膜区域，而输尿管开口本身连同其完整的壁内段被一并整块切除，从而确保肿瘤切除的完整性并降低种植风险。