骨转移mHSPC强化系统治疗后原发灶根治性切除的临床探索
编者按
为了更好的构建“医防协同”体系，促进医生学术交流与患者科普教育双轨并行，推动前列腺癌防治的发展和进步，北京卫康公益基金会主办“前列腺癌医防协同能力提升行动”项目，特邀全国泌尿领域相关专家分享实际临床诊疗经验。
马永良 教授
河北医科大学第四医院泌尿外科，副主任医师，副教授，外科学博士，硕士研究生导师。
河北省医学会泌尿外科学分会青年学组副组长，河北省急救医学会泌尿外科专委会常务委员，河北省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员，河北省医学会肿瘤学分会泌尿肿瘤学组秘书，石家庄市医学会泌尿外科专委会秘书中国抗癌协会中西整合膀胱癌专委会委员，中国抗癌协会前列腺癌整合防筛专业委员会委员，中国非公立医疗机构协会泌尿外科专委会常务委员。
患者：男性，68岁。
主诉：排尿困难1年，左侧大腿疼痛3月余，PSA升高3天。
现病史：患者1年前出现进行性排尿困难，3个月前出现左侧大腿疼痛，未行进一步治疗。3天前症状加重，遂就诊于当地医院，筛查PSA检查显示： 26.96ng/mL。患者为行进一步治疗于2024-8就诊于我院，门诊以“PSA升高”收入院。
既往史：高血压病史3年余，否认心脑血管疾病、糖尿病及各种传染病。
个人史：吸烟20年+ (10支/天，已戒5年)；饮酒30年+。
家族史：父亲食道癌去世。
直肠指诊：肛门括约肌张力正常。前列腺中度增大，质硬，未触及明显硬结，无压痛。
相关检查
前列腺MRI（2024-8）
前列腺增大，左叶可见结节状异常信号，T2信号不均，前列腺外包膜不完整，向前侵及前纤维基质，DWI序列病灶高信号。
影像诊断：前列腺占位，前纤维基质受侵，考虑癌。
前列腺穿刺活检（2024-8）
共穿出8条组织送病理检查。
穿刺部位：1、2—右叶底部外腺；3、4—右叶中部外腺；5—左叶底部外腺；6、7、8—左叶中部外腺。
病理结果：1、2、3 、4 、5 、8前列腺组织中可见异型腺体，建议免疫组化除外癌。6、7前列腺癌（Gleason评分4+3）。
免疫组化结果：1、2、3 、4 、5 、8 :34BE12（完整），PSA（+）。前列腺增生伴慢性炎症，灶性腺上皮轻度异型增生。
（2024-8）
右2肋近腋中线处、左侧髂骨、左侧髋臼可见异常骨显像剂浓聚，CT示左侧髂骨、左侧髋臼上份髓腔内可见高密度影，相邻骨皮质变薄、模糊，高度可疑骨转移Ca，建议PET/CT进一步检查。
68Ga-PSMA PET/CT（2024-9）
右2前肋近腋中线处、髂骨偏左侧、左侧髋臼、右侧坐骨见前列腺特异性膜抗原表达，CT示相应部位髓腔内片状稍高密度影，考虑骨转移Ca可能性大。
疾病诊断
前列腺癌（T3aN0M1b）；
Gleason评分（4+3），骨转移灶4处。
治疗经过
治疗方案
2024-9-3接受ADT+新型内分泌治疗+骨保护治疗：
戈舍瑞林微球 3.6mg 肌肉注射 q4w
瑞维鲁胺 240mg 口服 qd
地舒单抗注射液 120mg 皮下注射 q4w
PSA
多次门诊复查显示PSA明显下降、大腿疼痛症状消失。未出现潮红、发热、骨髓抑制、注射部位硬结、血压升高等不良反应。
睾酮多次复查均维持在去势水平，0.05ng/ml左右。
盆腔CT（2024-12）
治疗3个月后复查盆腔CT，原发灶较前明显缩小。
全身骨显像（2024-12）
治疗3个月后复查全身骨显像示：左侧髂骨、左侧髋臼可见异常骨显像剂浓聚，结合2024年9月PET/CT，考虑骨转移癌可能性大。与2024年8月骨显像相比浓聚程度减低。原右2肋近腋中线处骨显像剂浓聚灶消失。
安全性评价
实验室检查项目包括血常规、凝血功能及肝肾功能等指标，均无治疗相关不良事件发生。血清钙、碱性磷酸酶都处于正常水平。
常见NHA治疗副作用如水钠潴留等心血管系统疾病症状、癫痫、皮肤毒性等表现均未出现。
出现AE：失眠、轻度乏力、体重增加（较基线增加>5%)。
手术治疗
患者经新型内分泌治疗后病情得到控制，强烈要求行手术治疗。
于2025-5行机器人辅助腹腔镜下前列腺根治性切除术，过程顺利。
术后病理
术后病理回报：全切前列腺及双侧精囊腺，大小5cm*4.5cm*3cm，切面灰白灰黄质韧。免疫结果：AE1/AE3（+）。前列腺腺泡腺癌（ Gleason评分5+5 ）， 散在分布浸润，未见明确脉管瘤栓及神经受侵。双精囊腺（-）。双侧输精管断端（-）。尿道断端（-）。双盆腔淋巴结均阴性。
患者术后恢复良好，2周后尿控恢复良好，排尿顺畅。
术后辅助治疗
术后继续接受戈舍瑞林微球（3.6mg 肌肉注射 q4w）治疗，地舒单抗（120mg 皮下注射 q4w）进行骨改良药物治疗。
PSA
本例mHSPC患者的成功治疗，印证了以ADT为基础的强化治疗策略的有效性。其中，选择戈舍瑞林微球作为ADT方案，凭借其强效持久的睾酮抑制、良好的安全性和便捷的给药方式，为联合治疗的成功提供了有力保障，是本案取得优异疗效的“稳压器”和“奠基石”。
这一经验提示我们，在制定mHSPC的强化治疗方案时，不仅要关注联合药物的选择，ADT药物本身的特性也至关重要。戈舍瑞林微球剂型，更平稳的血药浓度，从而减少睾酮波动，提高维持去势率，进而降低前列腺患者疾病进展和死亡风险。
患者经8个月系统性治疗后，原发灶缩小、PSA深度下降，具备了手术切除的条件。系统性治疗包括骨保护治疗，帮助患者创造更好的手术条件。机器人辅助腹腔镜下前列腺根治性切除术成功切除原发灶，术后病理虽提示 Gleason 评分升级（5+5分），但实现了切缘阴性、淋巴结无转移的理想效果，术后PSA持续维持在极低水平（<0.006ng/ml），既进一步降低了瘤负荷，又改善了排尿症状，为延长生存时间、提升生活质量奠定了基础。寡转移mHSPC的治疗不再局限于全身性药物治疗，对于系统性治疗后病情深度应答的患者，根治性手术有可能让病人获益更多。
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编辑：吴梦霞