从低危到侵袭性前列腺癌伴膀胱转移：诊断复杂性与系统治疗调整
编者按
为了更好地构建“医防协同”体系，促进医生学术交流与患者科普教育双轨并行，推动前列腺癌防治的发展和进步，北京卫康公益基金会主办“前列腺癌医防协同能力提升行动”项目，特邀全国泌尿领域相关专家分享实际临床诊疗经验。
刘路鹏 教授
泌尿外科医学博士，中国人民解放军总医院第三医学中心泌尿外科医学部前列腺癌亚专科组，主要致力于机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治手术，曾以主要负责人或参与者完成多项首都临床特色应用研究及院内重点课题研究，获得中华医学科技进步奖一等奖一项，主编专著一部及发表多篇SCI和国内统计源期刊论著。
患者：男性，70岁。
主诉：确诊前列腺癌7年余，尿痛伴血尿4日。
现病史：患者于2017年因尿频尿急尿痛，血尿，在外院发现血PSA升高（8ng/ml），遂予以经直肠前列腺穿刺，穿刺病理回报：前列腺癌Gleason评分3+3，1/14，一个病灶，最大径0.6mm，免疫组化结果：P504S(局灶+）×2，34βE12（+）×4， 34βE12局灶(-)，P504s(-)×3。诊断前列腺癌（低危），外院建议手术治疗，患者拒绝，未特殊处理。定期复查PSA均维持在5~9ng/ml区间，同时定期复查经腹泌尿系超声均未见异常。2023年4月再发血尿，于我院住院治疗。
PSA
盆腔MRI（2023-4-17）
PSMA PET-CT（2023-4-23）
疾病诊断
前列腺癌（T2N1M0）。
治疗经过
治疗方案（2023-04-15）
患者膀胱血凝块，行膀胱冲洗，血尿好转，给予比卡鲁胺联合戈舍瑞林植入剂治疗。
一月后患者再次入院，行机器人辅助腹腔镜前列腺根治性切除术。
术后病理（2023-6-20）
诊断：前列腺癌伴神经内分泌分化，GS 4+5=9。前切缘及底切缘可见癌，其余外科切缘未见癌。
患者术后继续复查PSA、超声、核磁及PSMA PET-CT检查。
术后随访（2023.6—2024.6）
MRI
前列腺根治性切除术后；术区富血供结节，肿瘤复发可能性大。
PSMA PET-CT
前列腺术后，术区（膀胱尖左后部）结节样软组织密度影，无明显PSMA表达，首先考虑非前列腺癌相关病变。
诊断：前列腺癌局部复发，nmCRPC
患者拒绝局部放疗，遂行膀胱镜检查：镜下见膀胱内局部滤泡样改变，予以活检病理提示：尿路上皮粘膜慢性炎伴Brunn巢形成，上皮下见结节状增生的纤维组织伴玻璃样变性。
2023年6月-2024年6月患者术后继续术后继续比卡鲁胺联合戈舍瑞林植入剂治疗，随访过程中PSA持续上升。
PSA
睾酮
2024年7月14日因下腹部疼痛，尿痛伴血尿就诊于我院急诊，急诊予留置尿管，膀胱冲洗，抗感染等对症治疗。腹部CT检查提示：前列腺切除术后改变，原前列腺区低密度板条形高密度，膀胱左侧低密度灶伴左侧肾盂输尿管扩张积水。为进一步诊治收治入院，入院后完善相关检查。
影像学检查
超声（2024-7-18）
膀胱左侧壁高回声结节，Ca可能性大。
PSMA PCT-CT
膀胱内新生物，无PSMA表达，膀胱新发肿瘤可能。
FDG PET-CT
膀胱内新生物伴高代谢，恶性可能性大，不除外前列腺转移可能，需与尿路上皮癌鉴别；脊柱及全身多发骨转移灶。
PSMA PCT/CT显像诊断前列腺癌骨转移。
18F-FDG显像
18F-PSMA显像
基因检测
II类突变：MAP2K1 突变丰度4% RET 突变丰度19%
III类突变：SMO 突变丰度11% TET2 突变丰度5%
HRD（-）
膀胱肿瘤电切术
（膀胱内新生物）低分化癌，结合病史及免穿组化结果符合前列腺腺转移癌，部分伴神经内分泌化。免疫组化结果：NKX3.1(部分+），CK7（散在+），CK20（散在+），CK5（局灶弱+），P63（-），CD56(局部+），PSA（-），GATA-3(-)，p40(-)，Syn（部分+），INSMA（部分+），S-100P（散在+），Ki-67(80%)。
诊断
前列腺癌伴骨转移、膀胱转移。
治疗方案变更
放疗计划：PTV1=65Gy/25F, PTV2=50Gy/25FF，血尿停止。
PSA
治疗路线图
前列腺癌病程中疾病状态可能动态进展，内分泌治疗是其全程治疗的核心基石。本例患者初始采用戈舍瑞林植入剂联合比卡鲁胺治疗后，出现PSA升高，疾病进展为高危伴骨转移状态；调整治疗方案为戈舍瑞林微球联合达罗他胺后，患者 PSA 水平显著下降并长期维持稳定，为进展期前列腺癌患者提供了兼具疗效可靠性与临床适用性的治疗选择。
基于临床证据与指南建议，确诊骨转移后“尽早启动”骨保护治疗已成为主流选择，骨保护治疗“更早启动、更多获益”。无论是否存在骨痛症状，确诊骨转移后需及时启动骨保护剂(BTA)治疗。地舒单抗作为临床常用的BTA类药物，可抑制破骨细胞活性，降低骨折、脊髓压迫等骨相关事件(SRE)风险，同时与全身内分泌治疗协同作用，助力延长患者OS和PFS。
骨相关检查是前列腺癌全程管理的关键，尤其在PSA进展时，需及时完善影像学检查排查骨转移。本案例中，患者随访期间PSA持续上升，通过PSMA PET-CT等检查明确诊断多发骨转移，为BTA启动及治疗方案调整提供了关键依据；治疗期间需持续规律监测骨转移灶变化，结合PSA水平评估疗效，确保治疗方向精准。这一监测模式可有效避免骨转移漏诊或治疗延误，帮助患者在疾病进展期实现最大治疗获益。
与传统影像学方法如CT、MRI和骨扫描相比，PSMA PET-CT显像在敏感性和特异性方面具有显著优势，尤其适合对术后生化复发患者进行病灶追踪，并可用于评估肿瘤是否发生转移，帮助临床准确分期和制定个体化治疗方案。
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编辑：吴梦霞