手术视频 | 后入路保留Retzius间隙的前列腺根治性切除术
本期第六届“探界·达人秀”泌尿青年医师手术&案例大会“最佳手术视频”由北京大学人民医院王焕瑞教授分享“后入路保留Retzius间隙的前列腺根治性切除术”手术技巧的精彩讲解，欢迎关注！
王焕瑞 教授
副主任医师，毕业于北京大学医学部，现任职北京大学人民医院泌尿外科。
擅长机器人辅助腹腔镜和腹腔镜微创治疗泌尿系肿瘤及尿路重建手术，输尿管软镜及经皮肾镜处理复杂泌尿系结石，晚期泌尿系肿瘤的综合治疗。
国内外期刊发表论文十余篇，一作SCI 6篇。
参与《功能泌尿外科》、《夜尿症》、《输尿管支架》等多部学术著作的编写和翻译工作。
主持北京市通州区科技计划项目一项，院内课题两项，获批实用新型专利三项。
任通州区医疗质量控制和改进中心专家委员会委员，中国抗癌协会会员，中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会会员。
手术：后入路保留Retzius间隙的前列腺根治性切除术
男性患者，58岁。 主诉：体检发现PSA升高1月。 既往史：2型糖尿病病史3年，现未服药，空腹血糖4.6-5mmol/l，餐后9-10mmol/l；否认高血压、冠心病病史。无肿瘤家族史及手术史。 PSA：5.84ng/ml，fPSA/tPSA：0.11。 直肠指诊：I°增大，中央沟变浅，质韧，未及明显结节。 BMI：19.6kg/m2，身高：172cm，体重58kg。 MRI提示前列腺大小4.2×3.5×3.2cm。右侧Tza区可见稍短T2信号结节，DWI上呈高信号，ADC值减低，直径约0.7cm, PI-RADS：4。双侧神经血管束未受累。双侧PZ区可见条片状稍短T2信号，DWI未见明显高信号，双侧精囊腺未见明显异常信号影。盆腔未见明显积液，未见明显肿大淋巴结。扫描层面骨盆骨质未见异常信号。 全身骨显像：未见骨转移。
采用12针系统穿刺+2针靶向穿刺，提示：
患者为 58 岁男性，相对比较年轻，现诊断为前列腺腺泡癌，Gleason3+4=7（ISUP2组），疾病临床分期：cT2aN0M0，属于中危局限性前列腺癌，患者有强烈的漏尿焦虑及性功能要求。基于此，我们选择了保留双侧神经血管束的后入路前列腺癌根治术，尽可能实现短期尿控和保留性功能。
1.首先于膀胱后方打开腹膜。该患者体型相对较瘦，切开腹膜后，可直接观察到输精管的走行。针对此类患者，一般采用的是全程 30 °向上视角的镜头。在一般后入路手术中，可先将镜头调整至 30 °向下，打开腹膜，游离精囊后，再将镜头调至 30 °向上进行后续操作。 2.在完成精囊游离后，不要着急把精囊卸下，于精囊与迪氏筋膜间的无血管层面进行游离操作，寻找到疏松层面后进行钝性推剥，沿此向精囊两侧扩展该层面，并向前列腺尖部进行游离。 随后，先钝性分离精囊内侧，再处理精囊外侧，此处存在精囊血管走行，需及时进行止血处理。由于后入路空间相对狭小，一旦出现出血情况，可能导致视野模糊。对于有保留性功能需求的患者，应尽量避免使用电灼，尤其是在精囊头端存在阴茎海绵体神经穿行，宜采用冷刀分离。完成精囊游离后，可借助第四臂对侧进行牵拉，进而继续游离精囊外侧。 3.处理前列腺侧方，该位置可能出现出血情况，应尽量运用锐性及推剥操作探寻前列腺固有包膜，即筋膜内层面。此位置亦宜采用钝性分离方法，避免使用烧灼导致该层面不好辨认。找到该层面后，向内侧进行分离，分离完左侧后再处理右侧。 后入路也可进行筋膜外操作。在外侧先采用钻孔方式探寻筋膜外层面，当观察到光滑的盆筋膜和盆底肌时，即标志着到达该层面。找到此层面后，与前入路操作类似，打开盆筋膜壁层，将前列腺侧蒂分束，随后使用 hem-o-lok夹闭后离断，可以有效减少神经血管束出血。随后，继续离断前列腺侧蒂，完成前列腺两侧面及底面的分离。 4.寻找膀胱颈，该操作为后入路的难点所在。从已经分离出的筋膜内层面，采用钝锐结合的分离方式，从两侧进行分离并向中部膀胱颈处汇拢（在此过程中仍以钝性推剥操作为主）。 在膀胱颈后方，需依据组织质地判定切开层面。由于前列腺质地相对较硬，其形变较小；而膀胱质地相对柔软，形变较大。判断好后，需离断VPM，由两侧向膀胱颈汇拢后，膀胱颈的形态就出来了。打开膀胱颈后，由手术台上助手拔出尿管，随后继续离断12点方向组织，完成膀胱颈保留操作。 5.完成膀胱颈游离后，开始游离前列腺腹侧，并向前列腺尖部进行推拨操作。因前列腺其他面已充分游离，手术空间较初始时增大，对于层面的保持相对容易一些。 将前列腺向侧面进行牵拉，在侧面可观察到肛提肌纤维，由于操作处于筋膜内层面，肛提肌通过钝性推拨予以保留。两侧分离完成后，即到达DVC，采用免缝扎技术处理 DVC。 若出血较多，可暂时提升气腹压力。完整切除后若仍有出血，可进行后缝扎。离断 DVC 后到达尿道位置，此处尿道管状结构已显露，到达该位置后别急于离断，对前列腺进行左右旋转分离，以尽可能的多保留功能性长度。 一圈比较厚的为尿道括约肌所在位置；而纵向且厚度相对较薄的部分则为尿道平滑肌，也是需要保留的功能尿道，需要尽可能地为实施缝合操作预留一定空间。离断尿道以后，就完成了整个前列腺的切除。
6.进行膀胱颈和尿道的吻合，与前入路不同的是，后入路的缝合需从膀胱前壁开始，采用双针的方式，从膀胱的 12 点钟位置开始，先缝合左侧。由于保留了 Retzius 间隙，膀胱活动度较小，自身张力不大，故而这种较小的张力有利于创口愈合，也是后入路实现短期尿控恢复的关键因素。
左侧缝合完成后，于右侧起第二针继续进行缝合。在进行吻合时，需仔细辨别尿道外括约肌与平滑肌的位置，以防缝扎到外括约肌而引发尿失禁。前壁缝合妥当后，将尿管置入膀胱以提供支撑，随后进行后壁的缝合。
每完成一针缝合时，手术台上助手动一动尿管，避免尿管被缝到。将两根缝线汇拢并打结，即完成膀胱颈尿道吻合。
吻合完成后，对膀胱后方切开的腹膜实施连续缝合，恢复腹膜的完整性。此举可有效降低对腹腔的干扰程度，有助于患者术后胃肠道功能的恢复。置入引流管，手术结束。
手术时间：120min；
机器人操作时间：80min；
出血量：50ml；
术后3天拔除引流，带尿管出院；
术后14天拔除尿管，即刻尿控（拔管当日尿垫≤1块）。
术后病理
Gleason评分4+3=7分；
切缘：上下切缘及周切缘未见肿瘤侵犯；
分期：pT2N0Mx。
术后PSA
术后尿控
术后勃起功能
1.RS-RARP完整保留Retzius间隙的组织结构，在术后尿控方面优于前入路，尤其在早期尿控中有明显优势。
2.双侧筋膜内保留了两侧神经血管束，阴部内动脉，DVC等和勃起功能相关的结构。
3.合适病例的切缘阳性和肿瘤预后与前入路相比没有差异。
4.后入路Denonvilliers筋膜分层解剖更精准，减少直肠损伤。
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编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程