高危转移性激素敏感性前列腺癌合并肝癌复发的个体化治疗策略
编者按
为了更好地构建“医防协同”体系，促进医生学术交流与患者科普教育双轨并行，推动前列腺癌防治的发展和进步，北京卫康公益基金会主办“前列腺癌医防协同能力提升行动”项目，特邀全国泌尿领域相关专家分享实际临床诊疗经验。
陈羲 教授 副主任医师 医学博士，2001-2004年就读于清华大学，2004-2009年就读于中国协和医科大学，中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科副主任医师，北京肿瘤学会泌尿肿瘤专业委员会微创学组委员，北京抗癌协会肿瘤科普专业委员会委员，北京市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会秘书，中华医学会老年医学分会泌尿肿瘤青年联盟成员，擅长泌尿男性生殖肿瘤的诊断、微创手术及综合治疗，以第一作者、通讯作者发表SCI文章多篇。 患者：男性，75岁。 简要病史：患者2015和2023行肝癌手术，1周前复查发现肝脏IV段新发病灶，AFP正常。同时发现PSA升高，42ng/ml，骨扫描提示T12椎体、骶骨部、左髂骨及坐骨转移可能性大。 既往史：患者2015和2023两次行肝脏切除术。 相关检查 超声（2025-6-30） 前列腺大小约5.2*4.1*4.3cm，内回声不匀，可见粗大强回声。腺体内见多发不规则低回声病变，其一范围约1.8*1.6cm，边界欠清，回声不均，可见较丰富血流信号，内见可见强回声。前列腺增大伴钙化，腺体内多发结节，考虑恶性。 胸腹部平扫+增强CT（2025-6-30） 扫描范围内骨质密度不均匀，见多发密度不均匀增高灶，倾向骨转移。前列腺饱满，密度不均匀，凸向膀胱内，局部与精囊腺分界不清。 1、肝硬化，肝脏部分切除术后：示增强动脉期肝被膜下略高强化区，范围约3.3×3.1cm，建议MR进一步检查。 另肝内多个低密度影，大者约1.6×1.3cm，边界尚清，倾向囊肿，另肝右叶肝内胆管略扩张，请一并结合MR规察； 2、前列腺饱满，密度不均匀，突向膀胱内，局部与精囊腺分界不清； 3、胆囊未见明确显示。右肾低密度影，大者约3.5×3.0cm，边界清，倾向囊肿。胰腺、脾脏、左肾及双肾上腺未见明确异常。膀胱充盈不佳； 4、腹盆腔、腹膜后、骼血管旁散在淋巴结，大者短径约0.9cm，建议随诊； 5、未见腹水； 6、未见胸水、心包积液。 T12椎体可见异常信号灶，DWI呈高信号，呈不均匀明显强化，考虑转移瘤。扫描范围内双侧肋骨强化不均匀。 1、肝脏局切术后，术区散在斑片索条影，临近肝实质血供异常，大致同前；肝左内叶新见异常信号影，范围在2.6*1.3cm，T1WI/FS高信号影，T2WI/FS、DWI稍高信号，增强扫描未见强化； 2、肝左外叶被膜下异常信号结节，大小约1.6×0.9cm，大致同前，边缘模糊，T1WI/DUAL稍低信号，T2WI/FS稍高信号，DWI稍高信号，增强扫描动脉期未见明确强化，门脉期及延迟期强化低于周围肝实质，建议追随； 3、肝内另见多发异常信号灶，大者约1.6×1.2cm，边界清楚，T1WI/DUAL呈低信号，T2WI/FS呈高信号，DWI未见扩散受限，增强扫描未见强化，考虑为囊肿。门脉各主支通畅； 4、扫描范围内右肾可见异常信号影，大者约4.3×2.6cm，边界清楚，TIWI/DUAL呈低信号，T2WI/FS呈高信号，DWI未见扩散受限，增强扫描未见强化，考虑囊肿。 检查结论：肝癌术后新发病灶考虑肿瘤复发，肝多发囊肿，右肾囊肿。 前列腺穿刺病理 前列腺腺泡腺癌，Gleason评分为5+4=9。 疾病诊断 前列腺癌（T3N1M1b） ； 肝占位：肝癌术后复发可能性大。 治疗经过 根据指南和MDT讨论后，行肝消融术，2025年7月16日使用戈舍瑞林微球＋瑞维鲁胺＋地舒单抗4周/次的治疗方案。 PSA与睾酮水平 随访检查结果示，睾酮水平显著降低，PSA显著下降，未出现潮红、发热等不良反应，注射部位无不良反应。患者疲乏，食欲不振症状较前缓解。 前列腺癌起病隐匿，早期缺乏特异性症状，另外我国没有普及前列腺癌的筛查，据报道54%新诊断前列腺癌患者存在骨转移，成为影响患者生存与生活质量的关键因素。骨转移可能导致病理性骨折、脊髓压迫、骨外科手术等严重骨相关事件（SRE）。我国前列腺癌具有 “初诊晚期比例高、骨转移发生率高” 的显著特点，骨转移作为晚期患者最常见的转移类型，其危害与防控需贯穿诊疗全程。 此病例是临床实践中非常典型的高危转移性激素敏感性前列腺癌，ADT加新型内分泌药物已成为转移性前列腺癌患者一线推荐的新标准，而且安全性是可控的。是否要加用多西他赛三联的治疗方案或者基于基因检测再加上PARP抑制剂的三联治疗，主要结合患者的身体的疾病特征，做个体化的选择。这一例患者主要是以骨转移为主，没有明显的肺转移、肝转移，没有广泛的淋巴结转移；另外患者合并肝癌的基础病史，而且肝癌也有进展，对于双原发的肿瘤在治疗前列腺癌的时候会相对保守一些。ADT是转移性前列腺癌的基石，是各种联合治疗方案的基础，需贯穿患者系统化治疗的始终。戈舍瑞林微球剂型，更平稳的血药浓度，从而减少睾酮波动，提高维持去势率。进而降低前列腺患者疾病进展和死亡风险。 确诊骨转移后“尽早启动”骨保护治疗已成为主流选择，骨保护治疗“更早启动、更多获益”。地舒单抗从源头阻断破骨细胞的生成和功能，从而实现抑制骨吸收、维持骨量的作用，在骨质疏松、肿瘤骨转移等疾病中发挥治疗价值。骨保护剂是预防SRE、改善骨转移患者生活质量的关键。无论mHSPC或mCRPC，立刻联合骨保护治疗帮助患者从局部到全身获益不仅降低SRE发生风险，还可显著延长患者OS。在控制肿瘤进展的同时，保护骨健康，实现 “延长生存+提升生活质量” 的双重治疗目标。 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞
