手术视频 | 前列腺癌根治模拟前列腺部尿道重建术

男性，78岁，BMI：23.9。

主诉：体检发现PSA升高2周余。

现病史：患者2周前体检发现PSA升高，tPSA：6.78ng/mL↑，fPSA：0.56ng/mL，比值：0.08，行前列腺核磁检查提示前列腺外周带异常信号，10余天前患者就诊我院，行前列腺穿刺活检，病理提示为前列腺癌，现患者为行进一步诊治，来诊。

既往史：脂肪肝，高脂血症。

前列腺指诊：前列腺Ⅱ度增生，可推动，质韧。

前列腺核磁：前列腺位置正常，大小约43mm×37mm×36mm（AP×RL×Sl）；中央腺体未见异常信号；左侧外周带5点钟位置DWI示片状高信号，ADC信号略减低，增强扫描早期强化，PI-RADS 5分，建议穿刺活检。

1.创建空间，清理前列腺外脂肪：通常需将前列腺、膀胱颈及盆内筋膜表面脂肪彻底清理，以便于后续手术操作。 

2.辨认前列腺界限，钝锐结合切开膀胱前壁：在清除前列腺表面脂肪时，可以在终点处观察到横行间隙，该横行间隙与纵行皱壁会形成一个十字交叉部位，这个部位就是前列腺和膀胱颈的交界点。在识别前列腺与膀胱颈的交接点时，也可通过牵拉导尿管的方式进行判断。当导尿管出现受阻情况时，该受阻部位即为膀胱颈。 

在膀胱颈的寻找方面，我们科室也有一些经验总结。通常为：一看二压三挤四钳夹，第五步进行切割，第六步实施推移，采用切割与推移相结合的操作方式。 可紧贴膀胱颈部肌肉进行切开，操作过程中可以采用电凝与切割交替的方式，以避免出血对手术视野造成影响。

3.切开膀胱后壁，游离精囊腺：打开膀胱颈后，首先需要寻找输尿管口，判断输尿管口距离膀胱颈的位置，若输尿管口与膀胱颈位置相近，则需谨慎操作，以防损伤输尿管口。特别是在缝合过程中，应避免误缝合输尿管口，以免引发不必要的并发症。

在切开膀胱后壁时，通常需寻找 VPM 肌，游离输精管和精囊腺。在操作过程中，应尽可能保留膀胱颈的环形纤维，这对早期尿控具有一定的积极作用。

4.打开盆底筋膜，处理两侧前列腺韧带：在打开盆底筋膜过程中可以采用钝性与锐性分离相结合的方式，尽可能保护盆底的部分肌肉。

采用钝性分离的方式推离附着于前列腺的肌纤维，在游离前列腺侧韧带后，运用直线切割器进行切割，以避免术中出血。左侧盆筋膜的处理方式与右侧相同，均需要尽可能保留盆底肌肉，这可能对早期尿控功能的恢复具有一定帮助。

对于附着在表面的盆底肌也是进行钝性的推拨操作。同样，在左侧采用直线切割器对前列腺侧韧带实施切除与闭合处理。 

5.处理前列腺尖部，离断尿道：对于该患者前列腺尖部的处理，未进行背深静脉复合体（DVC）缝扎，术中也并无明显出血。操作中应尽可能避免损伤附着于前列腺表面的肌肉。

关于DVC结扎存在多种观点，部分不主张结扎，而另一部分则认为应进行结扎以避免出血。如果不进行结扎，术中出血量可能会有所增加，但在切除前列腺后，随着血管和肌肉的回缩，出血大多会自行停止。

操作过程中应充分游离出较长的尿道，不仅有利于尿道吻合，对早期尿控也有很大帮助。在前列腺尖部切除操作中，我们采用剪刀冷切开的方式。 尿道切开后，尿道直肠肌得以显露。在处理前列腺尖部时，通常于显露尿道直肠肌后，紧贴前列腺包膜从侧方及逆行方向操作，在操作过程中需要注意进行细致观察，以避免损伤后方直肠。 

6.膀胱颈折叠重建，后壁减张缝合：于膀胱颈6点钟方向进行，通常进行三至四针的折叠缝合。在折叠缝合过程中，需格外关注输尿管口，防止出现输尿管口误扎与误缝情况。在缝合过程中可以将输尿管口下压，也能避免缝合到输尿管口。

之所以进行折叠缝合，也是参照了女性压力性尿失禁的治疗方式。在女性压力性尿失禁的治疗中，通常选择进行吊带手术以抬高膀胱颈部角度。同理，我们在这例手术中采用折叠缝合方式，也是为了增加膀胱颈和尿道的角度，促进尿控功能尽早恢复，以避免早期尿失禁情况的发生。随后我们进行了减张缝合，其目的在于避免后续进行尿道和膀胱颈吻合时出现张力过大的情况。

7.前列腺部尿道重建：在进行重建操作前，需对膀胱颈两侧实施切开处理，切开长度约为1.5到 2cm。此操作类似于膀胱翻瓣，与肾盂成形术或输尿管膀胱再植术类似，当距离不足时，需采用翻瓣吻合的方式。做前列腺部尿道重建时，对膀胱颈部的肌肉实施翻瓣处理，随后将其进行吻合，以此延长有效尿道长度。 

我们用的是3-0倒刺线进行吻合。在吻合过程中，采用外翻吻合方式，确保膀胱颈黏膜与尿道黏膜实现黏膜对黏膜的吻合，更有助于伤口愈合。

在进行重建时，从3点钟方向至9点钟方向进行，采用顺时针半圆法对尿道与膀胱颈进行连续吻合，相当于先将膀胱颈底部与尿道予以吻合，吻合完成后再进行卷管吻合，这样可显著延长整体尿道长度，对早期尿控状况具有明显的改善作用。

进行缝合时，缝合4-5针后，会对后壁实施拉紧操作，拉紧后再进行上方的吻合，这样操作后，再插入导尿管就会比较顺畅，不会出现导尿管无法插入或导尿管插入至吻合口以外的情况。 

我们将左侧膀胱颈、右侧膀胱颈以及 12 点钟方向尿道位置进行吻合以后，再对左侧膀胱颈与右侧膀胱颈进行吻合，就形成一个管状结构，在整个过程中，尿管的插、拔都比较顺利的。随后，对膀胱切口实施了横向缝合，此操作类似于对膀胱颈进行卷管吻合，进而实现了前列腺部尿道重建。

术后复查膀胱镜：膀胱颈、尿道的角度有明显的抬高。

术后排泄性造影显示排泄过程顺畅。