手术视频 | 腹膜外HOOD技术

1.建立腹膜外间隙：手术常规采用3臂操作，中间切口放置镜子，左侧是双极，右侧是电刀，助手打一个辅助孔进入术区 ，于耻骨后区域打开耻骨后间隙，把筋膜左右两侧分离好，逐步显露骨盆的骨性结构，分离范围需依据患者具体情况确定。

2.剔除前列腺前脂肪：当前视野可观察到骨盆结构以及前列腺位置，此时，需细致分离前列腺两侧的旁沟，清理膀胱前列腺交界处脂肪，尤其要去除前列腺表面的脂肪组织，可使前列腺轮廓更为清晰，有助于准确寻找膀胱颈与前列腺的连接部位。

对于剔除的这些脂肪组织，可将其置于临近的前列腺窝内，也可以在侧腹膜处构建一腔道，可以在操作过程中暂时存放剔除的脂肪，以及其他已离断且无血供的组织。甚至在切除前列腺后，可将前列腺标本也暂时性的放在这里，不影响后续的吻合操作。 

3.离断膀胱颈：清理掉脂肪以后，仔细观察前列腺和膀胱的轮廓，可将两个操作钳在膀胱颈两侧的位置钳夹，空虚、缩小的部位就是膀胱颈的位置，也可以让助手协助牵拉尿管，依据球囊的移动情况来判定膀胱颈的位置。 

观察到膀胱颈后，可用电剪小刀进行逐步的、小范围的切开。此操作方式下，出血量相对较少，手术视野比较清爽，在这一步骤中，一定要注意“去助手化”，尽量减小操作动作幅度，以降低出血量，以减少助手使用吸引器吸血的次数，减少对手术操作的干扰。 

在逐步离断膀胱颈与前列腺后，可观察到膀胱的环形肌束。此时，采用钝性结合锐性分离的方式将膀胱颈向头侧牵拉，前列腺底面即可得到良好暴露。

可以发现，前列腺底面的正中间即为膀胱颈所在位置，也可借助双极经膀胱颈后方将其挑起。在直视下离断膀胱颈具有两个优势：其一，能够使膀胱颈保留的大小适宜，即“樱桃小口”；其二，术中出血较少。由于该位置较低，稍微有点出血便会影响手术视野，而出血少则有助于维持良好的视野条件。 

4.游离输精管和精囊腺：离断膀胱颈后，提起膀胱后唇，于膀胱与前列腺之间切开前列腺后方组织，即可显露输精管。双侧输精管呈“八“字形向膀胱后方走行，牵起输精管，分离其两侧的结缔组织并离断。离断输精管时，需特别留意输精管后方的输精管血管，包括精囊动脉，应在直视下对其进行处理，以避免精囊动脉出血。 

将输精管离断后，提起输精管，于输精管后方对同侧精囊进行分离。紧贴精囊进行分离，可显著降低直肠损伤的几率。在分离精囊时，可顺势将前列腺侧韧带向外侧推移，以分离出精囊、直肠与前列腺侧韧带之间的间隙。由于前列腺侧韧带内存在部分神经血管束，需尽可能保留这些神经血管束，以助于最大程度保留患者的控尿功能和性功能。 

5.游离前列腺后方和侧方：将左侧精囊提起，沿精囊向前列腺尖部自左侧向右侧交汇，沿左侧继续切开迪氏筋膜，在迪氏筋膜脏层与壁层之间游离至前列腺尖部，如此前列腺后方逐渐分离。此时将30°镜头朝上，其一可减少镜头尾端和助手吸引器的干扰，其二可扩大后方视野范围。随后，沿先前分离的层次，顺着前列腺后方、底部，沿前列腺包膜向前列腺两侧进行分离。

能做 HOOD 手术的病例大多在 T2c 期以内，Gleason 评分 7 分左右，危险度相对较高，所以需要尽可能多地保留前列腺周围组织。

沿着前列腺左侧对前列腺周围的结缔组织进行分离，将前列腺周围组织与前列腺进行推开。沿着左侧自底部向侧面进行分离，就像掏橘子一样，将前列腺从前列腺窝中完整剥出，主要采用钝性分离方法，因为临床分期比较靠前的前列腺癌患者，其前列腺包膜与侧韧带间的筋膜组织较为疏松，分离起来间隙比较好找。沿侧面分离至前列腺腹侧，这个区域存在复合体，故需结合锐性分离。

在剥离结缔组织过程中，复合体的血管有时会暴露，此时不宜直接分离至 12 点位置，分离完左侧部分后，对右侧采用与左侧相同的操作，随后左右侧汇合，最终前列腺仅余 12 点位置的复合体与之相连。 

6.游离前列腺前方并离断尿道：完成前述分离操作后，可以让助手将前列腺向后方压，用左手提起复合体，沿前列腺表面对其前方 12 点位置的结缔组织进行分离至前列腺尿道部，此时需采用钝性与锐性相结合的方式，若存在坚韧的结缔组织，则进行锐性切割；若不存在，则使用剪刀向腹侧分离。 

在完成 12 点位置的处理后，前列腺前面就只剩下了前列腺尖部，也就是尿道所在的位置。前列腺尖部尿道的腹侧很容易暴露，但由于前列腺尖部呈现后面、前面短的形态，类似衣领状环绕尿道，在进行后侧分离操作时，需对前列腺实施旋转处理，即左侧向右侧旋转以分离左侧组织，右侧向左侧旋转以分离右侧组织。通过这种方式将前列腺旋转后，可使前列腺尖部后方的衣领样结构得到充分游离，进而降低前列腺尿道吻合尖部切缘阳性率。在完成后部尿道暴露后，采用不带电的剪刀离断尿道，此时整个前列腺就被完整切除下来了。

7.膀胱颈尿道吻合：分离好前列腺后，将组织暂存在前面提到的储存袋中。采用倒刺线，于膀胱颈口的3点、6点、9点、12点位置进行连续的缝合，以建立尿道与膀胱颈的连续性。

一般缝合针数约为10 - 12针，具体针数依据膀胱颈口的大小而定。若保留的膀胱颈口较大，可在膀胱颈口6点处做一个颈口成型；若感觉所留颈口不是很大，但感觉也不小，可先尝试吻合膀胱颈与尿道，最后，在膀胱颈12点处缩窄膀胱。先缝合3点方向位置，采用外进内出的方式，在吻合过程中则需留意避免缝合到输尿管口。

在尿道位置进针时，使用导尿管辅助显露并进行指引。 随后依次对4 点、5 点、6 点、7 点位置实施缝合。完成缝合操作后，在直视状态下逐步收紧后壁的 4 针缝线。缝线收紧后，让助手帮忙吸一下吻合口以评估吻合口的连续性。随后更换导尿管，后壁吻合操作完成。 随后，围绕导尿管对剩余半圈进行连续吻合，以重建膀胱与尿道的连续性。

8.恢复尿道前方解剖：吻合操作完成后，开始构建膀胱前壁与复合体之间的连续性，相当于进行了前正中的加强，该操作具备以下优势：其一，恢复了组织的连续性及原本的解剖结构；其二，在缝合进程中，由于前期未实施复合体结扎处理，对该复合体进行缝合能够有效规避术后出血情况的发生。通过开展前重建操作以预防出血，部分患者在术后甚至无需放置引流管，可开展无管化前列腺根治术。