手术视频 | 腹腔镜下右侧肾上腺切除术（腹膜后入路）

本期第六届“探界·达人秀”泌尿青年医师手术&案例大会“最佳手术视频”由中山大学孙逸仙纪念医院郑俊炯教授分享“腹腔镜下右侧肾上腺切除术（腹膜后入路）”手术技巧的精彩讲解，欢迎关注！

46岁男性。

主诉：反复乏力、血压升高3年。

现病史：患者3年前运动大汗后出现四肢乏力，下肢明显，伴有心悸，至当地医院就诊查血钾＜2.0，收缩压最高达200mmHg，予以对症处理后，症状好转。后症状反复，未规律治疗。半年前检查CT提示“左侧肾上腺外侧支小结节（10*8mm）”。患者为进一步诊治入住我院内分泌科。

既往史：诊断“高尿酸血症”半年。

个人史、家族史：无特殊。

辅助检查：血钾 3.08 mmol/L。在基础卧位与基础立位下，醛固酮水平、ARR均较高，PRA较低，患者疑似患有原发性醛固酮增多症。

完善卡托普利试验后显示，醛固酮水平未被卡托普利所抑制，从而较为明确地支持了原发性醛固酮增多症的诊断。

原发性醛固酮增多症病因分类及构成：

1.清理腹膜后脂肪：采用锐性分离与钝性分离相结合的操作方法，尽可能向下游离以充分预留操作空间。

2.纵向切开Gerota筋膜：纵行切开Gerota筋膜前需辨识好腹膜反折，尽量靠近背侧打开Gerota筋膜，避免损伤腹膜，使用左右手器械进行左右牵拉动作，以辅助手术视野的暴露。应充分打开Gerota筋膜的上下部分，为后续操作构建良好的空间条件。

3.分离肾上腺前表面：沿着脂肪囊与Gerota筋膜腹膜面之间向上分离至膈肌，在分离过程中，吸引器除具备抽吸作用外，还可通过提供张力辅助暴露操作，使用超声刀锐性结合钝性分离，以提高分离效率。

显露下腔静脉的位置后，肾上腺的大致位置也就确定了。在充分显露肾上腺的前表面之后，需向两侧进行游离操作。向外侧游离时，因无重要结构，可相对安全地开展操作。但在对右侧肾上腺进行内侧游离时，需特别注意避免损伤下腔静脉。

4.分离肾上腺的后面：从肾上腺下缘开始分离，进入后面的间隙。完成游离后，肾上腺的整体轮廓基本较为清晰。从下方进入后表面间隙。后表面通常不存在过多重要结构，故可安全地进行分离操作。

完成后表面分离后，向两侧继续分离。当分离至内侧时，此处常存在一些供血小动脉，使用超声刀基本可将其凝闭，一般不会出现明显出血。在内侧面分离时，需要注意避免损伤下腔静脉，操作时应确保超声刀头远离重要结构，以防止损伤。

自内侧面继续向上游离时，应注意避免损伤中央静脉。中央静脉是后续处理过程中的关键结构，对中央静脉实施充分游离显露中央静脉的位置。

5.处理中央静脉：对中央静脉上方的脂肪组织及结缔组织进行游离，以更为充分地暴露中央静脉，游离过程中需要注意其周围大血管的位置，避免造成血管损伤。

在充分游离周围组织后，可换用直角钳对中央静脉进行分离。待中央静脉充分显露后，可使用 hem-o-lok 夹进行夹闭，完成上述操作后使用组织剪将中央静脉离断。至此，该手术的关键步骤基本完成。

6.游离肾上腺，完整切除：对仍与腺体相连的其他组织逐一进行切割分离，这些组织多为疏松结构。操作过程中，由于吸引器难以提供理想的张力，此时可更换为分离钳夹持腺体，以获得更好的张力，形成间隙，从而更有效地将腺体完整切除。

切除腺体后，采用双极电凝对创面进行止血处理， 随后降低腹压以检验止血是否充分。待止血充分后，留置引流管，至此，整个手术顺利完成，腔内操作总时长约 40 分钟，术中出血量较少。

术后一周复查结果示：血钾、PRA已恢复至正常水平；术后醛固酮数值虽仍高于正常值范围，但呈现明显下降趋势。

上述结果提示该手术效果较为显著。

术后病理报告提示切面可见一浅黄色结节，大小约 0.8cm×0.6cm×0.5cm，体积较小。由于 CT 分辨率的限制，这类较小的腺瘤确实可能难以被察觉。