手术视频 | 机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（保留左侧NVB）

男性患者，71岁，社区筛查发现PSA升高入院，PSA 13.45ng/ml。

前列腺MRI：5.6cm×3.7cm×2.8cm，约30.17ml；病灶位于右侧基底部移行带-右侧中部移行带，最大径线约2.2cm，T2WI呈低信号，PI-RADS 4分。

既往史及家族史：体健，无家族遗传性疾病。

入院后行经会阴MRI-超声融合引导下前列腺靶向穿刺活检术，穿刺病理与术前MRI的判断基本一致，具体如下：

1.打开膀胱颈与后尿道：通过双极测量、术前核磁测量及牵拉导尿管确认膀胱颈的位置，确认位置后打开膀胱颈，通过锐性结合钝性的方式进行游离，前列腺、后尿道位置即可较为清晰地呈现在视野中。

接下来，对后尿道进行切开处理，膀胱颈部分保留“樱桃小口”的形态。 可以观察到，导尿管拔除后，膀胱颈位置清晰可见。沿膀胱颈垂直向下，操作过程中注意保留膀胱颈后唇， 在垂直向下打开膀胱颈后，对膀胱颈后方的VPM肌进行横断处理，便可显露精囊前方的脂肪组织。

2.游离精囊与输精管：当观察到该脂肪组织时，表明已接近精囊。对精囊前脂肪进行分离后，即可定位下方的精囊。

因该患者需保留神经，所以双侧侧韧带并没有打得很开，双侧盆筋膜也予以保留。对于不需要保留神经的情况下，个人更倾向于将双侧侧韧带完全离断，离断后可使得前列腺与膀胱充分分离，张力减小。在游离精囊时，无需进行类似“掏洞”操作，可较为轻松地将精囊与输精管牵出。

但由于该患者需保留神经，双侧盆筋膜未完全打开，双侧组织与前列腺、膀胱存在牵拉。因此，手术过程有时类似“掏洞”操作，即需将精囊从有限空间内取出。这种情况下，操作空间相对狭小，此时助手的配合，如吸引、牵拉及暴露等操作就显得尤为重要。

若精囊表面未受肿瘤侵犯，其表面就会较为光滑，可采用锐性与钝性游离相结合的方法，将其表面的组织与精囊进行分离，较为理想地将精囊分离出来，这与肾囊肿去顶减压术的操作感觉有相似之处。

精囊的走向呈类似外八字型，位于膀胱颈的后方，并非正垂直走向。基于此解剖特征，向两侧游离精囊可能更为便利。寻找到输精管后将其离断，其外侧即为精囊，当精囊和输精管周围未受肿瘤侵犯时，其组织结构疏松，层次易于辨别。

但对于个别呈现长条形的精囊形态可能导致精囊牵拉困难，且在膀胱颈游离过程中操作难度增大。因此，若不保留神经，个人习惯将膀胱两侧完全打开，使膀胱充分向后退缩，随后打开迪氏筋膜。

4.打开迪氏筋膜，保留性神经：在本病例中，由于需保留神经，故选择从迪氏筋膜前层进行操作。通常情况下，若手术操作中未观察到脂肪组织，表明操作部位处于迪氏筋膜前层；若观察到脂肪组织，则提示可能已到达迪氏筋膜外层。性神经的走行位于5点、 7点方向，需采用钝性与锐性相结合的游离方式，找到对应层次后可逐步向上进行剥离操作。

由于该患者未对深部静脉复合体（DVC）进行缝扎，因此在剪切操作时仍出现了少量出血情况。从迪氏筋膜位置观察，能够较为清晰且轻松地辨别出前列腺筋膜内的层次结构。明确该筋膜内层次后，通过推拨动作将前列腺推开。

前列腺旁性神经的走行区域基本得以保留。从术野可见，该区域的解剖结构较为清晰，手术操作沿着筋膜内层次进行。若需双侧保留神经血管束，可选择HOOD技术或经后入路术式；若仅保留单侧神经血管束，则可适当向中间前联合区域靠近一点，进一步操作，以实现更多神经组织的保留。 

找到右侧筋膜外层次后，通过上Hemolok夹后将筋膜外组织予以切除。 随后完成打开盆筋膜至尖部的操作，两侧便实现汇合。

免缝扎DVC离断耻骨前列腺韧带，在离断的过程中会有些出血，国内有些专家在做，以前认为要预止血，免缝扎DVC基本在尿道离断之后出血没怎么出血。

5.功能尿道游离：由于双侧已呈现较为彻底的游离状态，包括后面部分亦完成充分游离，功能尿道游离过程相对顺利。应保留足够长度的功能尿道，以尽早恢复尿控功能。同时，尿道周围组织结构的保留也不容忽视。

6.膀胱颈、尿道的吻合：首先缝合后壁，可减少术后漏尿症状，创口基本能够较快愈合。在缝合过程中，我们会连带缝合后方的 VPM 肌肉以及膀胱颈部位，并非单纯缝合膀胱粘膜。通常情况下，缝合针数约为六至七针，其中后壁通常缝合三针，收紧缝线后，基本上可实现膀胱颈与尿道的良好对合。 完成上述操作后，采用逐针缝合方式开始缝合前壁。在机器人辅助手术中，基本可实现无张力吻合。

完成膀胱颈、尿道吻合后，对缝线进行适度收紧处理。随后，为患者进行了前悬吊处理，将膀胱颈角度调整至适度前倾，尽可能恢复其生理功能。而后对双侧组织进行悬吊操作，进一步降低张力。由于该患者保留了左侧NVB，因此对左侧盆筋膜进行闭合处理。

术后第1天排气进食，术后第2天引流少于50ml，复查盆腔CT无积血积液拔除引流管，术后第3天出院。

术后第12天拔除导尿管，第一次排尿后有尿滴沥，后续再无（即刻尿控）。

术后病理：