高瘤负荷mHSPC的强化治疗获益与长期随访管理启示
作者：林曦
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为了更好地构建“医防协同”体系，促进医生学术交流与患者科普教育双轨并行，推动前列腺癌防治的发展和进步，北京卫康公益基金会主办“前列腺癌医防协同能力提升行动”项目，特邀全国泌尿领域相关专家分享实际临床诊疗经验。
本期由林曦教授带来mHSPC诊治案例的分享，欢迎关注！重庆医科大学附属第三医院泌尿科外科，主治医师，医学硕士。
毕业于中国人民解放军陆军军医大学。重庆市健康促进与健康教育学会泌尿健康专业委员会委员，发表SCI期刊及核心期刊10余篇，参编专著3部。
患者男性，72岁。
简要病史：2023年12月初发现“腰痛及胃肠不适”到外院检查，查“tPSA 624ug/L，腰椎多处破坏，怀疑转移”遂前往本院就诊。
既往史/手术史/家族史：高血压、糖尿病病史10年，规律用药控制尚可。
肛门指检：前列腺II度增大，中央沟消失，质韧，无触痛，未扪及明显结节。
tPSA（外院 2023-12）：624ug/L。tPSA（2023-12-20）：1045ng/ml。
前列腺MR检查（2023-12-20）
1、前列腺增大伴异常信号，考虑肿瘤性病变（前列腺癌可能）PI RADS 5分，累及精囊腺可能。2、骨盆诸骨多发转移可能。3、膀胱壁增厚。
全身多处骨转移（胸骨，双侧肩关节及肩胛骨，双侧肱骨近端，多个椎体，双侧多根肋骨，骨盆组成各骨，双侧髋臼，双侧股骨近段散在结节状、团状放射性浓缩影）。
超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术[12针，均见腺癌（Gleason分级3+4=7分）]。
前列腺癌（cT3N0M1）。
CSCO专家组推荐：不同病情和治疗阶段的前列腺癌基因突变特征各异，基于前列腺癌临床实践以及药物研发现状，推荐行基于提供遗传咨询和指定治疗决策为目的的基因突变检测。
1.患者检出SPOP Y87S突变，提示可能对激素治疗较为敏感，提示患者可考虑激素治疗；2.患者检出TP53突变，以及FOXA1 IB类（253_257del）和2类(R219S)变异，TP53突变和FOXA1 2类(R219S)变异均提示前列腺癌患者预后较差，相比野生型患者对激素治疗疗效较差，提示患者需要定期监控激素治疗疗效；3.患者检出FOXA1 2类(R219S)可能与神经内分泌癌相关，需要关注后续患者激素治疗耐药后是否表现为神经内分泌化。根据指南和MDT讨论后，患者目前为高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌，根据CSCO指南推荐给予阿帕他胺+戈舍瑞林微球+地舒单抗治疗方案。前列腺PSA由初始1045ng/ml接受激素治疗后降低至25.84ng/ml，且后续持续降低，睾酮控制在0.5ng/ml以下（0.3-0.15）。
睾酮
碱性磷酸酶由治疗前246U/L经过治疗后达到正常范围48U/L，进一步提示骨转移得到控制。
全身多处肿瘤骨转移（对比2023-12-22全身骨显像：上述病变成骨活性降低，范围缩小）。
前列腺MR比较：前列腺病变明显缩小，盆腔诸骨异常信号较前稍减少，减小。
第二阶段随访：2024.06.29-2025.03
患者持续阿帕他胺+戈舍瑞林微球+地舒单抗治疗，用药剂量同前，治疗到2024年11月-2025年3月PSA逐渐升高（2个半月增幅100%），睾酮出现波动性升高。
睾酮
考虑到患者组织基因检测中，检测到TP53，以及FOXA1 2类(R219S)变异，患者接受激素治疗可能预后会较差，结合PSA在2个月内将近翻倍，睾酮维持0.2-0.5，偶大于0.5，推测可能进展到去势抵抗阶段。
考虑到患者各指标升高，家属治疗欲望较强，在维持现有治疗的情况下，推荐患者再次行基因检测，由于患者抗拒再次活检，故送检血液ctDNA行基因检测以评估耐药情况和后续治疗可能性。
该患者是一名高瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌患者，治疗目标是缩瘤、降低复发风险、降低疾病进展风险、延长生存时间、降低骨相关事件风险。基于CSCO指南选择了阿帕他胺+戈舍瑞林微球+地舒单抗治疗方案，建议转移性前列腺癌或转移性去势抵抗性前列腺癌基因检测评估HRR、MSI等相关标记物，评估患者对PARP抑制剂和免疫检查点抑制剂的敏感性。患者具体表现为接受激素治疗后PSA有应答、骨转移、无肝转移、cfDNA较低，该类患者ctDNA释放量可能较低。转移性mCRPC无肝转移、低LDH，cfDNA浓度低的患者建议行组织活检。对于前列腺癌患者而言，NGS检测能提供：激素药物敏感或耐药性、免疫药物敏感性、PARP抑制剂敏感性、以及预后评估，神经内分泌癌辅助诊断，基因检测贯穿全程前列腺癌患者临床管理指导精准治疗可能很重要。对于晚期转移性前列腺癌，转移灶组织活检优于液体活检ctDNA。行ctDNA检测时，患者转移灶部位，以及cfDNA浓度可能是影响ctDNA检出率的重要原因，临床可根据患者该类特征进行样本类型送检决策：组织 VS 血液。第二次ctDNA检测，无任何信号检出，推测是由于患者ctDNA释放量较低而引起的。
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编辑：吴梦霞
审核：黄鹏程
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