手术视频 | 机器人辅助后入路前列腺癌根治术

1.打开腹膜，暴露输精管及精囊位置：后入路的打孔方式与前入路大致相同，在道格拉斯窝将腹膜切开一小口，随后探查精囊和输精管所在位置。逐步暴露输精管和精囊所在层面，若暴露范围不足，可将腹膜向两侧适当延伸。

2.处理输精管与精囊：输精管采用hem-o-lok夹予以夹闭，以预防术后反流性附睾炎等情况的发生。应尽量贴近精囊进行操作，优先选用冷刀逐步剥离精囊及输精管周围组织，最大程度减少热灼伤。

采用点状、点刀的方式，逐步分离周围结构，避免损伤周围的NVB神经。在分离双侧输精管并持续推进的过程中，应逐步深入该层面。在选择后路入路方式时，需综合考量患者及肿瘤的具体情况进行筛选，一般适用于相对年轻、肿瘤处于早期且无局部进展的患者。

在精囊与输精管逐渐向内分离的进程中，能够观察到输精管与前列腺的交界处即迪氏筋膜之处。对于患者而言，保留神经血管束（NVB）具有重要意义，术中应尽量减少烫、灼操作，以降低对神经的损伤。在血供较为丰富区域，确保视野清晰的前提下，尽可能使用冷刀进行分离与切割。 若存在较为明显的活动性出血，可采用缝线进行止血缝合。

在手术区域两侧的血管神经束部位，常可见到较粗大的血管，如动脉及伴行静脉，操作过程中应尽量减少组织灼伤，可使用倒刺线进行缝扎止血。在双侧分离过程中，采用边剪边缝的方式。

进入前列腺与输精管的交界部位，沿该层面逐步向上、向两侧进行分离。向上可逐渐分离至膀胱颈处，向两侧则进入双侧前列腺侧翼。对于前列腺表面的血管，可采用单极电凝点状止血的方法控制出血。进入前列腺与输精管层面后，向前列腺两侧翼展开分离，同样向上缓慢进入膀胱与前列腺交界的膀胱颈位置。所有操作均以前列腺表面包膜层作为分离标志，逐步向两侧推进。

越过精囊角后，将进入神经血管束（NVB）较为集中的区域，向两侧的分离可采用锐性与钝性分离相结合的方式。

3.游离、切除前列腺：进入前列腺包膜后，于该筋膜内实施切除操作。进入迪氏筋膜与前列腺包膜之间的层面后使用剪刀逐步分离前列腺两侧组织，将其缓慢剥离，可借助抓钳夹持精囊和输精管，进而剥离两侧组织，整个过程主要运用剪刀进行分离。右侧分离完毕后，需进行左侧组织的分离。若两侧暴露空间不足，可将两侧腹膜进一步向外切开，也可采用荷包针将两侧腹膜牵拉提起，以扩大暴露空间，一般选取四个点进行悬吊，从而充分提拉腹膜。

进行左侧前列腺侧壁的分离操作时可采用冷剪及钝性分离的方法，若出现较为明显的大血管出血时，可采用缝线进行缝合止血。

在明确前列腺侧壁的层面后，可采用持续向前推拉的方式。尽量维持筋膜层面不被破坏的前提下，最大程度减少对血管的损伤，进而清晰地分离出包膜层。

后入路手术方式实际上是一个从底部逐步将前列腺“掏取”的过程，保留前列腺尖部与膀胱颈位置，最后进行离断操作。

观察到膀胱颈口位置后，采用自周围向中心包绕的方式逐步分离，直至仅余下膀胱颈口处的肌肉，此时再进行离断，其开口就不会过大。可运用抓钳和马里兰对前列腺进行旋转与分离操作，将周围筋膜逐步离断，进而暴露最终需离断的两个部位。

最终呈现的形态为：仅剩余膀胱颈口尿道及尖部尿道，周围组织均已分离干净。在对周围结构进行分离时，需保持足够耐心，使用剪刀逐步剪开，尽量不要用电刀，以实现组织的逐层剥离。此处采用断开上方膀胱与前列腺的方式，当仅剩余颈口时再进行缓慢离断可使颈口开口较小。这样对膀胱颈口的保留非常重要，尤其是内括约肌。

进入前列腺前纤维基质层面后，继续逐步向前推进，最终仅剩余前列腺尖部尿道区域。在此处，需要助手辅助冲水实现创面冲洗，进而维持视野的清晰，使用冷剪将周围组织细致分离，最大程度保留功能尿道的长度。

因 DVC 部位被剪开，后续会出现静脉窦暴露的情况，需预先进行止血处理，在结扎止血后再行分离尿道操作，直至前列腺完全离断。

4.完成膀胱颈、尿道吻合操作：因双侧均使用冷剪进行剪开，致使大量静脉开放端、部分小动脉开放端暴露，动脉断端可采用电凝进行止血；对于多数暴露的神经血管束（NVB）血管创面，可运用小针倒刺线实施缝扎止血，直至整个创面无明显活动性出血。双侧前列腺侧韧带处也需进行缝扎止血。

随后进行吻合操作，同样采用双针方式，利用双针倒刺 3 - 0 小针完成吻合。后入路吻合的难点在于膀胱颈口位于上方，其暴露通常需先缝合前壁。在将其勾出后，再勾取尿道顶壁的部位进行起始针定位。

吻合操作从膀胱颈定位起始，随后于尿道黏膜进针、外壁出针，先将组织牵拉在一起，可收紧一两针后再继续推进。 从膀胱颈 12 点位置开始，向上朝着 6 点位置进行环状缝扎吻合。在整个吻合过程中，需始终确保尿道膀胱颈口视野清晰，确保实现黏膜对黏膜的吻合。

在吻合接近尾声时，需先将尿管置入，可观察到在上壁吻合完成后，需将尿管置入膀胱。尿管置入后，再进行后壁吻合，直至尿道完全闭合。黏膜对黏膜的吻合在此处操作难度较大，通常可采用 30 度倒镜的方式。

完成吻合操作后，进行双针打结固定，随后再次检查创面。若创面仍存在明显渗血区域，可采用小针细线实施止血处理。这一止血过程也是构建前列腺与膀胱后壁重建的过程，该手术的关键优势在于未破坏Retzius间隙的所有结构，若能进一步对后方结构进行重建，则更有助于恢复尿道周围结构的完整性。最后，关闭腹膜，手术顺利完成。

1.后入路手术方式较为复杂。其思路与前入路手术截然不同，需从后方将整个前列腺向两侧分离，随后离断膀胱颈与尖部，再完成膀胱颈和尿道吻合操作。此手术难度颇高，学习曲线较长，需要结合大量临床病例进行练习，开展后入路手术时需放慢节奏、循序渐进，方能熟练掌握。

2.该手术的优势在于对周围结构的保留，Retzius间隙的所有结构都没有破坏，能在相对理想的状态下控制神经血管束的损伤。

3.在患者选择方面，应选择肿瘤处于早期、前列腺体积较小，且对尿控功能和性功能有较大需求的患者进行后入路手术。