以直肠侵犯为首发的超高PSA前列腺癌伴超级骨显像一例
作者：纪永鹏
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为了更好地构建“医防协同”体系，促进医生学术交流与患者科普教育双轨并行，推动前列腺癌防治的发展和进步，北京卫康公益基金会主办“前列腺癌医防协同能力提升行动”项目，特邀全国泌尿领域相关专家分享实际临床诊疗经验。
本期由纪永鹏教授带来mHSPC诊治案例的分享，欢迎关注！
北京大学肿瘤医院泌尿外科主治医师，北京大学医学部、外科学八年制博士。
北京慢性病防治与健康教育研究会泌尿及男性生殖系统肿瘤专委会秘书。
中国健康促进与教育协会肿瘤筛查和预防专业委员会委员，中华医学会泌尿肿瘤青年医师联盟委员。
以第一作者身份发表多篇SCI文章，毕业至今以Sub-I身份参与多项国际多中心临床试验，擅长泌尿系肿瘤的诊治。
患者男性，76岁。
简要病史：因“大便不成形1个月，肠镜提示直肠粘膜病变”于2019年5月就诊。外院肠镜检查：距肛门3cm前壁直肠粘膜呈结节样改变，边界欠清；外院活检病理提示：粘膜固有层可见异形细胞呈团巢样排列，结合免疫组化（PSA +），考虑前列腺癌可能大。
既往体健；无烟酒嗜好；否认有害物质接触史；否认家族遗传史。
H 167cm，W 71.5kg，BSA 1.80m2，ECOG 0级，VAS评分 4分。
- ALP 410 IU/L，LDH 418 IU/L，γGT 313 IU/L
胸、腹盆增强CT
- 前列腺形态失常，符合前列腺癌表现，侵犯右侧精囊腺、膀胱底部；
- 直肠中下段壁厚，考虑恶性，考虑前列腺病变侵犯蔓延或转移可能；
- 直肠系膜内、右髂外血管旁、腹膜后淋巴结转移不除外。
全身多发骨盐代谢旺盛灶，符合骨转移，呈超级骨显像。诊断意见：转移性前列腺腺泡腺癌，G1eason评分为4+4=8，WH0分级分组为4。
转移性激素敏感性前列腺癌（T4N1M1b IV期）；
予对症输血、升白等支持治疗，予ADT+比卡鲁胺 50mg Qd治疗。后患者于2019-8开始ADT+SHR3680治疗：- 戈舍瑞林10.8mg ih q3m (2019.8-2024.8)→戈舍瑞林微球 3.6mg im q4w (2024.8至今）
- 唑来膦酸4mg iv qm（2019.6-2020.8）→ 地舒单抗 120mg ih q4w（2021.7至今）
前列腺体积较前缩小，右侧外凸样改变减轻，符合治疗后改变；直肠中段及下段肠壁增厚减轻；弥漫骨转移大致同前；腹膜后多发淋巴结大致同前。
前列腺癌治疗后改变，CT所见大致同前；全身多发骨转移范围同前；纵膈、双肺门多发淋巴结大致同前。
全身多发骨盐代谢旺盛灶，代谢较前降低或大致同前，符合骨转移瘤治疗后改变。
患者为76岁老年男性，以直肠侵犯、全身多发骨转移为典型表现，是高危IV期转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，临床分期T4N1M1b，全身多发骨转移，PSA 6764ng/ml，初始伴中度贫血、白细胞减少，有比较严重的骨髓抑制，行化疗患者可能不能耐受，初始治疗给予CAB，患者的骨髓抑制恢复到正常状态后，更换二代抗雄药物（戈舍瑞林微球+瑞维鲁胺），患者PSA从最初的6764ng/ml，快速降至0.2ng/ml以下，一直维持至今，随访复查CT、骨扫描较之前有明显好转，局部的前列腺癌侵犯直肠、侵犯膀胱的情况、全身的骨转移情况都较前有明显的好转。ADT+二代抗雄药物是高危mHSPC的标准治疗方案，ADT是基石，贯穿全程。戈舍瑞林微球更平稳的血药浓度，从而减少睾酮波动，提高维持去势率，进而降低前列腺患者疾病进展和死亡风险。是否需要联合化疗需要个体化抉择。患者初诊即呈“超级骨显像” 的广泛骨转移，初始启用唑来膦酸启动骨保护；后续换用新一代骨保护剂地舒单抗，通过更精准抑制破骨细胞活性，进一步降低SRE风险。长期治疗后，骨扫描提示骨转移灶代谢较前降低，未出现骨相关事件，既缓解了症状，又为抗肿瘤治疗筑牢骨健康基础。确诊前列腺癌骨转移后， 骨保护治疗“更早启动、更多获益”。
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
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