手术视频 | 一例应用靶向PSMA的核素荧光双模态探针实现精准术中导航的机器人前列腺癌根治术案例

本期第六届“探界·达人秀”泌尿青年医师手术&案例大会“最佳手术视频”由北京大学第一医院谌诚（术者）、徐纯如（讲解）教授分享“一例应用靶向PSMA的核素荧光双模态探针实现精准术中导航的机器人前列腺癌根治术案例”手术技巧的精彩讲解，欢迎关注！

谌诚  教授

医学博士，北京大学第一医院泌尿外科主任医师；

CUDA微创及机器人学组委员兼秘书长；

北京医学会器官移植分会青年委员会委员；

北京大学第一医院泌尿外科机器人专业组组长；

擅长领域：泌尿系统肿瘤微创及机器人手术。

男性患者，66岁，既往无心脑血管及肺部等慢性基础疾病，因体检发现PSA升高2周来诊，首诊tPSA：10.88ng/ml。

B超提示：前列腺移行带异常结节，前列腺体积21mL。

2024-05盆腔MRI提示前列腺左右尖部及中部基底部移行带异常结节 （PI-RADS  5分）。PSMA-PET/CT 前列腺高摄取病灶，未发现远处转移病灶，盆腔未见异常肿大淋巴结。

前列腺穿刺活检病理：前列腺共穿刺9针：2+3/6+3阳性，第3、6、7、8针可见前列腺腺泡腺癌，Gleason  Score 4+3=7，其中4级肿瘤占比约80%，WHO/ISUP  分级3/5。导管内癌(-); 神经侵犯(-); 脉管癌栓(-)。

治疗方案及疗效

肿瘤位于前列腺尖部。对于前列腺尖部肿瘤，在手术切除过程中，往往会面临瘤控与尿控难以抉择或难以达成平衡的困境。因此，我们推荐该患者参与了一项由本科室与核医学科合作开展的靶向PSMA的核素荧光双模态探针前瞻性临床研究，术中结合荧光镜显像精准识别尿道切缘残留肿瘤微病灶，予以精准切除。

手术方案为：术前24H完成68Ga-PSMA PET-CT扫描，明确是否有转移灶以及淋巴结情况。2024-06（PSMA PET-CT后24H）行达芬奇机器人辅助下前列腺癌根治性切除术，术中利用PSMA-68Ga-P3双模态探针实施术中荧光导航。

术后病理提示：Gleason Score 4+5=9，综合分期pT3aN0M0。单送切缘组织镜下均见肿瘤浸润。

考虑Gleason评分高、pT3分期，MDT建议术后四月接受辅助放疗，放疗靶区及剂量：PTV前列腺及精囊62.75Gy/25f，PTV盆腔47.5Gy/25f。

手术步骤重点/难点/技巧解析

1.游离前列腺、精囊、输精管：我们中心通常采用预先从后入路进行预离断的手术方法。首先，于后方的道格拉斯腔找到前列腺、精囊的位置，从后方实施预离断。将前列腺后方的精囊及输精管进行分离，随后从前方打开Retzius间隙，暴露双侧盆筋膜及前列腺双侧轮廓。

我们通常会对前列腺前方浸润的脂肪组织进行单独切除并送检，少部分患者可能存在该脂肪组织的微浸润情况。随后切开双侧盆筋膜，充分显露前列腺以及尿道轮廓，于前列腺与尿道间隙处采用叠瓦状方式对DVC进行预缝扎，以降低后续离断膀胱颈过程中出血风险。

2.离断膀胱颈，贯通预离断通道：定位到前列腺与膀胱的交界处后，逐步离断膀胱颈。在离断过程中，可通过适度牵拉以提供合适张力，同时判断纤维走行。结合移动导尿管的操作，运用多种方法以明确膀胱颈的具体位置。随后打开后方区域，使其与先前预离断的通道贯通，从而显露后方的精囊及输精管等结构。

3.显露迪氏筋膜间隙：经过预离断后，整体解剖游离度较大，能顺利完成迪氏筋膜的显露。随后，安排助手协助下压迪氏筋膜。在离断前列腺侧韧带时，通常于膀胱颈吻合口区域使用可吸收夹，以此避免不可吸收的hem-o-lok夹后续逐渐侵蚀尿道组织。目前也有采用如达芬奇手术系统自带的无需使用夹子的技术来离断前列腺侧韧带。考虑该患者术前评分为 4 + 3 分，我们采用的是筋膜外入路术式，逐步进行组织离断操作。

4.使用荧光镜精准识别肿瘤位置：在手术过程中，我们持续交替使用白光与荧光以判断前列腺肿瘤的具体部位，实现对肿瘤切缘的精确识别。

前列腺前方及尖部区域在荧光镜下可观察到暗绿色荧光。这表明：①肿瘤已累及包膜，可从前列腺表面观察到具体的肿瘤病灶；②肿瘤已累及尖部。

在切除前列腺后，对后尿道残端进行照射，发现残端仍有一处病灶呈现绿色荧光。从肉眼观察，该病灶与周围组织并无明显差异，但借助荧光镜可显著观察到其发光情况与其他组织不同，因此推测其可能存在潜在的肿瘤侵犯风险，故对该部位进行了单独切除。

应用荧光镜可达成以下目标：①不过度切除后尿道括约肌，尽可能保留患者的尿控恢复能力；②可对这种肉眼不可见的潜在病灶进行及时切除。

切除第一块病灶后，发现存在一小结节，难以凭借肉眼判断其是否为肿瘤病灶，也难以通过触诊感知。通过借助荧光镜，基本能够精准切除该病灶。将这两处切缘的病灶单独送检，术后病理进一步证实了预期判断。切除这两处病灶后，对后尿道部位进行反复核查已确认无可疑病灶。

5.行尿道重建：采用后重建与前重建交替的方法。若患者出血严重，通常会对后正中脊和前列腺侧韧带实施逐层缝扎止血。此步骤中，开始对尿道后方、迪氏筋膜和膀胱颈后方进行初步重建，一方面能够拉近尿道与膀胱的距离，降低其张力；另一方面可对后壁进行加强缝合。

6.完成缝合操作：采用双针法，于 12 点处进针，实现连续性缝合，以达到无张力、粘膜对粘膜的吻合要求。由于可吸收线抗回缩力相对较弱，在缝合的最后两针需进行打结处理。同时，借助先前 DVC 预留的缝线，对前列腺韧带及膀胱前唇处进行包埋。通过上述操作，可进一步降低吻合张力，同时加固前方结构，从而尽可能提升术后患者恢复尿控的速度。

根据病理结果证实，术中所切除的两处切缘均存在肿瘤侵犯现象。由此基本可以推断，肉眼难以辨别的病灶能够在荧光镜下实现精准切除。同时，结合术前的检查结果以及术后病理的证实，肿瘤确实处于荧光显色范围内。

术后随访及治疗