高危前列腺癌治疗进程中的MDT决策：警惕t-NEPC转化
编者按
为了更好的构建“医防协同”体系，促进医生学术交流与患者科普教育双轨并行，推动前列腺癌防治的发展和进步，北京卫康公益基金会主办“前列腺癌医防协同能力提升行动”项目，特邀全国泌尿领域相关专家分享实际临床诊疗经验。
本期由高官教授带来mHSPC诊治案例的分享，欢迎关注！
高官 教授
北大一院太原医院泌尿外科主治医师、硕士研究生，山西省老年医学泌尿外科分会委员，太原市泌尿外科医学会委员，擅长：泌尿系结石、前列腺增生及泌尿系肿瘤的微创治疗。
患者男性，64岁，前列腺癌，骨转移瘤术后。
简要病史：2024-10无诱因出现腰背部疼痛，遂就诊于外院行针灸等对症治疗，症状缓解，未予药物治疗。2024-11-18上诉症状较前加重，间断出现下肢放射痛，偶有无力，不伴有麻木。检查考虑胸8压缩性骨折；多发骨转移；2024-12-17于外院行“胸椎骨折切开复位内固定术”，术后病理示：转移性腺癌，建议重点查前列腺。
既往史：小儿麻痹症后遗症60年。2019年确诊冠心病，已行支架入术，术后口服单硝酸异山梨酯片20mg qd，尼可地尔片5mg qd，氯吡格雷75mg qd，阿司匹林肠溶片100mg qd。2023年确诊高血压病。
相关检查 胸腰椎核磁（2024-11-25） 胸8椎体压缩性骨折，胸3-7、9-12椎体信号不均匀，多发转移可能性大，建议进一步查找原发灶。 胸部CT（2024-11-25） 左侧第4、7后肋，右侧第4肋、左侧第1前肋局部骨质代谢增高，考虑转移性病变。 PET-CT（2024-12）
1、前列腺轻度增大伴钙化；左侧外周带近前列腺尖部结节样代谢明显增高，考虑恶性病变(前列腺癌)；病灶侵及包膜；建议结合MRI增强扫描。
2、左侧闭孔肌旁、左侧髂内外血管近端多个稍大、较大淋巴结，代谢均未见增高，转移待排；建议结合临床；尤其关注左侧闭孔肌旁较大淋巴结。
3、右侧髂血管旁及腹膜后未见明确恶性淋巴结征象。
4、胸8、10、11椎体、腰1、腰5椎体附件及骶骨、双侧髂骨、髋臼、坐骨、右侧耻骨上支、双侧耻骨下支、双侧股骨不同程度硬化，代谢不同程度明显增高，考虑骨转移；其中胸8体病理性骨折，伴周围软组织肿胀，建议结合临床。
5、左肺上叶尖后段支气管走形区实性小结节影，见分叶及细支气管截断，代谢未见增高，建议结合临床及旧片排除早期肺癌。
（外院 2024-12-17）
2024-12-17于外院行“胸椎骨折切开复位内固定术”，术后病理示：送检少量碎骨及纤维组织，其间可见极少许异型细胞，个别细胞可见核仁，结合免疫组化结果，考虑转移性腺癌，建议重点查前列腺。
前列腺核磁
边缘毛糙，表面不光整，移行带及中央带信号欠均匀，其内可见多发小圆形信号影。左侧外周带内可见团块影，直肠与前列腺间隙尚可见，直肠周围可见淋巴结影。
印象：前列腺左侧外周带内异常信号，考虑前列腺癌。骶2椎体、双侧髂骨、坐骨、耻骨骨质内多发异常信号。
（2025-01）
PSA＞1000ng/ml。
活检（2025-01-15）
前列腺右叶：
第1.2.3针 18G 2.2cm，白色组织条；第4.5.6针 18G 2.2cm 白色组织条；
前列腺左叶：
第7.8.9针 18G 2.2cm，白色组织条；第10.11.12针 18G 2.2cm 白色组织条。
取材(共12)条组织条送病理诊断。
病理诊断:
前列腺穿刺标本1-12瓶：
第7瓶：前列腺腺癌，约占整体组织的10%，Gleason评分3+3=6分；
第8瓶：前列腺腺癌，约占整体组织的20%，Gleason评分4+4=8分；
第9瓶：前列腺腺癌，约占整体组织的90%，Gleason评分5+4=9分；
第10瓶：前列腺腺癌，约占整体组织的80%，Gleason评分4+4=8分；
第11瓶：前列腺腺癌，约占整体组织的90%，Gleason评分5+5=10分；
第12瓶：前列腺腺癌，约占整体组织的70%，Gleason评分4+5=9分；
其余各瓶为前列腺增生症，间质慢性炎。
免疫组化：34BE12(-)，ERG(-)，Ki-67(+20%)，P504S(+)，P63(-)，PSA(+)。
疾病诊断
前列腺癌多发淋巴结转移、多发骨转移；
胸8压缩性骨折；
冠心病；
高血压；
小儿麻痹症后遗症。
治疗经过 治疗方案 2024-1-12：戈舍瑞林+瑞维鲁胺+地舒单抗（2个月）； 2025-3-19—2025-7-24：戈舍瑞林+达罗他胺+多西他赛+地舒单抗（化疗Q3W，6周期）； 2025-8-13：戈舍瑞林+恩扎鲁胺+地舒单抗； 2025-9-18—至今：戈舍瑞林+恩扎鲁胺+地舒单抗+EP（顺铂+依托泊苷）（Q3W，2周期）。 随访 关键指标
骨扫描（2025-8）
较2024-11-29全身骨显像病灶数量增多。
（2025-9-11）
前列腺体积明显增大伴钙化，以左侧外周带为著，后缘局部突起，代谢明显团块状增高，较前体积明显增大，代谢明显增高，考虑为肿瘤灶经治疗后未控并明显进展；
左侧闭孔内肌旁、左侧骼内外血管近端3枚稍大、较大淋巴结；
左肺下叶后基底段及上叶舌段纵隔侧实性小结节为新发病灶，左肺下叶后基底段较大病灶代谢明显增高，右肺上叶尖段及左肺上叶尖后段支气管走形区实性小结节未见显示，考虑为双肺转移灶治疗后改变并部分进展。
2025年8月13日 49.60↑ng/ml；2025年9月18日 73.35↑ng/ml；2025年10月27日 43.82↑ng/ml。
1、核心思考：如何实践真正有效的MDT诊疗模式？ 现状与挑战：中国前列腺癌诊断偏晚、骨转移率高，患者可能分散在不同科室就诊。尽管多学科诊疗（MDT）已写入指南，但在临床中的落地实践仍是一个难题。应建立制度化的MDT团队，明确各学科职责，定期对复杂病例进行讨论，制定贯穿初诊、治疗、耐药、转化等全流程的个体化策略，而非仅在治疗失败后寻求会诊。 2、针对本例患者的后续治疗决策思考 继续当前化疗：鉴于EP方案已使NSE下降，提示有效，应完成既定周期数并密切评估疗效。 免疫治疗的考量：NEPC可能具有较高的PD-L1表达和肿瘤突变负荷，理论上可能从免疫检查点抑制剂（ICIs）中获益。临床现实：但目前证据多来自小细胞肺癌的 extrapolation（外推），在前列腺癌中数据有限，指南推荐级别不高。可视为后续治疗选择之一，但需谨慎，并可能考虑参与临床试验。 放射性核素治疗的考量：镭-223：这是一种α粒子辐射药物，仅用于有症状的骨转移且无内脏转移的mCRPC患者。该患者已出现肺转移（内脏转移），因此不再适用镭-223。¹⁷⁷Lu-PSMA-617：适用于PSMA PET/CT显像阳性的mCRPC患者。但t-NEPC通常表现为低PSMA表达或不表达，因此在没有进行PSMA PET评估确认前，其疗效不确定，风险较高。 总结建议：后续治疗应以化疗为基础，在EP方案耐药后，可考虑参考广泛期SCLC的指南，探索化疗联合免疫治疗的方案。是否更换药物（如卡铂替代顺铂）或联合其他药物，应在MDT框架下，结合患者的体力状况（PS评分）和基因检测结果（如果可行）共同决策。 3、本病例最重要的警示与总结 警惕t-NEPC转化：对于初始为高危mHSPC、经过多种AR靶向治疗后快速进展的患者，必须高度警惕t-NEPC的可能。监测NSE、ProGRP等神经内分泌标志物以及影像学上出现快速增大的内脏转移灶是重要线索。 治疗策略的范式转变：一旦怀疑或确诊t-NEPC，治疗思路必须从“前列腺腺癌”模式彻底转向“神经内分泌癌”模式。及时停用无效的NHT，尽早启用以铂类为基础的化疗是挽救患者生命的关键。
