手术视频 | 后腹腔镜右侧肾上腺切除术
本期第六届“探界·达人秀”泌尿青年医师手术&案例大会“最佳手术视频”由襄阳市中心医院陈涛教授分享“后腹腔镜右侧肾上腺切除术”手术技巧的精彩讲解，欢迎关注！
陈涛 教授
襄阳市中心医院泌尿外科主治医师；
湖北省医师协会泌尿外科分会尿控学组委员；
湖北省细胞外囊泡学会委员；
襄阳市医学会泌尿外科委员会委员、秘书；
致力于前列腺癌、前列腺增生及尿控亚专业疾病的诊疗（膀胱过度活动症、间质性膀胱炎、尿失禁、神经源性膀胱等疾病）；
开展了骶神经调控手术、前列腺增生激光剜除术及压力性尿失禁、盆底脱垂重建手术治疗。
手术：后腹腔镜右侧肾上腺切除术
女性患者，57岁。
主诉：发现血压升高12年余。
病情简介：患者12年余前因头晕至当地卫生院就诊，测量血压升高为210/100mmHg，予以住院输液治疗（具体不详），出院后长期口服“硝苯地平缓释片”，有脸红，浑身发热不适，后换用“左旋氨氯地平、吲达帕胺”，降压效果欠佳，血压波动在160-180/90-100mmHg，有头晕、恶心、视物旋转、视物模糊、心慌等不适，无头痛、胸闷、呕吐，自诉病程中血压最高值210/120mmHg，否认黑朦，否认反酸、烧心，否认怕热、多汗、手抖，否认阵发性面红耳赤及面色苍白，否认泡沫尿、尿急、尿痛及肉眼血尿，今为求进一步诊治特来我院门诊就诊，以“高血压查因”收治；起病以来，精神、饮食可，睡眠欠佳，大便如常，夜尿2-4次，体力较前下降，体重无明显改变。
病史：否认冠心病、糖尿病病史；父母亲均有高血压病史。
专科体检：T 36.5℃，P 71次/分，R 18次/分，BP 169/76mmHg，身高160cm，体重66kg，BMI 26kg/m2，神清，无满月脸、水牛背、皮肤紫纹等。
完善相关检查，血钾（3.26mmol/L）、随机位醛固酮肾素异常，醛固酮肾素比值65.1。肾上腺CT平扫：右侧肾上腺存在一结节，大小约为1.0×1.7cm，考虑为腺瘤。
入院后进一步完善皮质醇、VMA均正常。盐水负荷试验：考虑原发性醛固酮增多症明确。肾上腺增强CT提示右侧肾上腺结节大小约为1.0cm。AVS提示右侧肾上腺优势分泌，同时左侧肾上腺功能受到抑制。
综合患者高血压病史及相关辅助检查结果，最终为患者实施后腹腔镜下右侧肾上腺切除术。
1.清理腹膜后脂肪：将脂肪组织予以清理，确保后续操作视野清晰，同时减少脂肪组织对操作的干扰。 2.切开Gerota筋膜：行纵向切开，向上操作过程中避免损伤膈肌。在向下切割时，若采用右手持操作可能会受到一定限制，可更换为左手操作。 3.游离背侧面：游离时，另一只手持器械对组织向相反方向进行推拉或牵拉，以维持组织间的张力，提升超声刀切割的效率。 4.游离腹侧面：由于该患者脂肪组织较为疏松，未发生脂肪皂化，且脂肪层面较薄，故直接紧贴肾脏表面进行操作。可借助无损伤器械先进行钝性分离以开辟一个较小的层面，随后沿此层面进行扩大。 在右侧操作时，可更换为左手持超声刀，同时使用辅助钳将腹膜向上挑起，使组织间形成张力，以更充分地暴露该层面，避免损伤腹膜，提高切割效率。 对于刚开始接触后腹腔手术的新手而言，建议适当扩大腹侧面游离范围，可有效拓展手术操作空间，避免因暴露空间狭小而对手术操作造成限制。 5.游离肾上极：该患者肾上级与周围组织存在一定粘连，部分患者此区域组织较为疏松，稍作推剥即可分离，但该患者的粘连情况较为紧密。在此情况下，可使用超声刀刀头进行钝性推剥，待明确层面后再实施锐性切割，以避免损伤前方腹膜。 后腹腔镜手术中，术者最为担忧的问题便是腹膜破损。一旦腹膜破损，手术层面将变得模糊不清，且破损的腹膜会下塌，严重限制手术操作空间。因此，应尽量避免损伤腹膜。 处理完肾上极后，可尝试寻找肾上腺下极。由于该患者体型较瘦，可较快定位下腔静脉的位置。
6.游离肾上腺：当肾上腺露出边缘后，以左手持无损伤抓钳，轻柔提拉肾上腺边缘，形成适度张力。使用超声刀继续对该创面进行游离操作。先确定肾上腺下极位置，随后对下极进行反向提拉，再沿着肾上腺腹侧层面自下而上开展分离操作，以寻找并暴露肾上腺中央静脉。
7.离断中央静脉：定位到中央静脉后，借助腹腔镜手术常用的直角钳，进一步游离和暴露中央静脉。在放置第一个hem-o-lok夹时，应尽量远离中央静脉与下腔静脉汇合的静脉角部位。新手在操作初期，常出现上夹致使下腔静脉静脉角处撕裂出血的情况，因此，夹子放置位置宜距静脉角约 1 mm，可在一定程度上避免静脉角撕裂。 随后离断中央静脉。
8.切除肾上腺：沿腹侧面向肾上腺上极进行分离操作，由于右侧肾上腺经常与腹膜的粘连较为紧密，有时我们会从上极游离联合起来分离整个肾上腺。
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编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程