手术视频 | 后入路机器人辅助根治性前列腺切除-单孔经腹途径的探索与创新

1.打开腹膜：常规情况下是从下方打开腹膜，本手术将该位置上提约两公分，以减少对下方肠道的影响。在后续手术操作中，助手可使用吸引器将腹膜挡开，避免肠道堆积，进而影响手术操作。

沿着该间隙可直接游离至腹膜反折处，即输精管后方。待输精管游离出来后，将两侧提起，即可打开迪氏筋膜所在位置。鉴于该患者为早期前列腺肿瘤患者，拟为其实施保留神经及血管束的手术，以促进患者术后前列腺各项功能的早期恢复。

2.游离迪氏筋膜、输精管及精囊组织：采用筋膜内途径游离迪氏筋膜，尽可能的游离至无法继续游离的位置。随后，着手处理输精管周围组织，使输精管保持悬吊状态而不断离，可减少输精管在手术过程中对整体操作的干扰。对精囊周围组织进行游离时，由于精囊周围存在众多血管，可借助热能量方式将其离断，以降低术后并发症的发生风险。 

3.游离前列腺：在完成输精管、精囊周边游离后，应尽可能遵循从下往上、从内往外的路径游离前列腺，力求尽快进入整个筋膜内层面。

当找到筋膜内的路径后，采用钝性游离方式游离血管神经束，可减少对血管神经束的损伤，有助于患者术后性功能及尿控功能更快恢复。除非存在贯穿血管需进行电凝止血外，后续主要进行钝性分离。

右侧操作完成后，左侧也遵循相同流程进行处理。待双侧充分游离后，实施输精管离断，输精管的离断位置为精囊根部。

4.处理膀胱颈与前列腺：离断输精管后，后续的游离操作需在前方筋膜内层面展开，直至腹侧。初期游离主要针对膀胱颈口组织，前期游离范围越广，后续游离膀胱颈口时操作将更为方便。

当膀胱颈口游离完成后，向前列腺尖部方向继续游离，前期游离程度越充分，后续离断膀胱颈口时越易操作。右侧处理完毕后，以相同方法处理左侧，即游离精囊周围的血管神经及纤维束。离断后，按照由下向上、由内向外的路径，在筋膜内层面钝性游离前列腺周边组织。

前期游离操作结束后，进入膀胱颈口处理阶段。该患者存在前列腺小中叶，由于前期进行了钝性的游离操作，可将小中叶完全游离出来。此操作对于保留膀胱颈口处膀胱肌肉具有重要意义，对于患者术后尿控功能的恢复至关重要。

后入路术式的优势在于患者尿控恢复速度较快，其关键在于膀胱颈口组织及相关肌肉能够得到更为充分和完整的保留，膀胱覆盖于前列腺表面的帽状结构也可得以良好保留。在游离前列腺时，为更好地保留血管、神经，应尽量采用冷刀处理。

5.游离、处理尿道组织：尿道的处理需尽可能游离尿道周围前列腺组织，并尽可能保留膜部尿道长度，膜部尿道保留长度越长，患者术后恢复效果越好。后入路手术很容易切缘阳性，在处理过程中要特别注意这个问题。

后重建手术技术具有一定优势。一方面，后重建可起到止血作用，其起点位置相对较高，后续拉紧后可将尿道托起；另一方面，第二针的走针位置位于尿道与迪氏筋膜的交界处，在拉紧后也可以实现尿道的完全托举，因尿道后方存在厚实的组织作为支撑，将整体进行托举后，有助于帮助患者术后尿控功能的恢复。

6.进行膀胱颈尿道吻合操作并关闭腹膜：整个手术的重建及吻合过程与前入路手术略有不同，需从膀胱颈口的6点至尿道的12点进行游离，再从侧边进行吻合，一般6 - 8针即可完成吻合。鉴于后入路手术通常能较好地保留膀胱颈口，这对后续的吻合操作也比较有利。吻合针数无需过多，只要将尿道与膀胱吻合，确保无明显尿漏即可结束吻合。吻合针数太多也会对尿控有不良干扰。

最后，将整个腹膜关闭，以减少术区渗出物对肠道的影响。腹膜关闭后，患者术后恢复较快。此前开展的十几例单孔经腹途径手术病例显示，患者术后第二天均已恢复通气，该手术方式对肠道的影响较小。