高瘤负荷mHSPC药物降期后行根治性手术的临床实践
编者按
为了更好的构建“医防协同”体系，促进医生学术交流与患者科普教育双轨并行，推动前列腺癌防治的发展和进步，北京卫康公益基金会主办“前列腺癌医防协同能力提升行动”项目，特邀全国泌尿领域相关专家分享实际临床诊疗经验。
臧亚晨 教授 主任医师 苏州大学附属第二医院泌尿外科，主任医师、副教授、硕士研究生导师，苏州大学附属第二医院泌尿外科主任助理，美国匹兹堡大学医学中心访问学者，德国柏林州医院访问学者，姑苏卫生青年人才，江苏省医师协会泌尿外科分会委员，江苏省中西医结合学会泌尿外科分会委员，江苏省医学会泌尿外科分会男性泌尿外科学组委员，苏州中西医结合学会泌尿外科分会委员，苏州市中西医结合学会盆底疾病分会委员。 患者男性，70岁。 简要病史：进行性排尿不畅3年余，近期排尿困难加重，伴尿频尿急，遂前往医院就诊，无腰酸腰疼。 既往史/手术史/家族史：无“高血压、糖尿病”等病史，无过敏史，有白内障手术史，无其它手术史。 简单体格检查：前列腺II度，质地硬。 相关检查 PSA检查 PSA(2024-5-1)：>100ng/ml；稀释PSA(2024-5-6)：121ng/ml。 B超（2024-5-1） 检查描述：前列腺增生，前列腺内血流信号正常，前列腺多发结石或钙化灶，前列腺体部外腺区异常回声，性质待查，考虑前列腺癌可能，建议穿刺活检。 检查结果：前列腺增生，前列腺癌？ 1.前列腺弥漫性信号异常，考虑Pca,（PI-RADS 5分，T4N1M1)，双侧髂血管旁淋巴结转移，左侧髂骨骨转移，建议穿刺活检。 2.膀胱颈左侧壁结节，考虑Pca侵犯/转移可能性大。 PET-CT（2024-5-8） 多发骨转移 盆腔淋巴结转移 前列腺FDG代谢升高 膀胱颈部侵犯 检查结果：前列腺增大伴FDG代谢不均性增高，考虑恶性，局部侵犯膀胱；腹膜后和盆腔两侧髂血管走行区淋巴结FDG代谢增高，考虑转移；两侧肩胛骨、左侧第5后肋、T7、S1及两侧髂骨局限性FDG代谢增高考虑转移。 前列腺穿刺（2024-5-11） 疾病诊断 前列腺癌（T4N1M1）。 治疗经过 治疗方案 随访检查 PSA及睾酮 自2024年5月11日-2024年11月01日，随访检查结果示，PSA显著下降。 MRI（2024-11-1） 1.“前列腺Ca”治疗后复查，较前(2024-05-06)：前列腺呈治疗后改变，体积较前明显减小；左侧髂骨异常信号较前相仿；原膀胱颈左侧壁结节灶未见明确显示；原双侧髂血管旁多发增大淋巴结未见明确显示；两侧精囊较前减小，考虑治疗后改变。 2.膀胱壁显厚、毛糙，膀胱憩室可能。 3.右侧髂骨骨岛。 PSMA-PET/CT（2024-11-5） 2024-11-5 vs 2024-5-8 淋巴结较前基本消散。 2024-11-5 vs 2024-5-8 骨转移病灶基本正常。 机器人辅助下腹腔镜下根治性前列腺切除术 治疗后于2024年11月行机器人辅助下腹腔镜根治性前列腺切除术。 病理诊断： (前列腺及精囊内分泌治疗后)前列腺腺泡腺癌，肿瘤细胞空泡变伴间质纤维组织增生，间质钙化形成，符合治疗后改变，累及双侧底、体、尖部，见神经侵犯及脉管内癌栓，见前列腺被膜外扩散，双侧输精管及双侧精囊腺见癌累及。 (左侧闭孔淋巴结)(0/1)未见癌转移。 (右侧闭孔淋巴结)(0/5)未见癌转移。 术后继续同前治疗方案。 MRI（2025-5-17） 1. 前列腺术后改变，术区未见明显复发/转移征象； 2. 膀胱壁显厚(以尿道膀胱开口前方为著)，其后方粘膜显厚； 3. 左侧髂骨异常信号灶较前片(2024-11-01)稍变小； 4. 直肠下段局部肠壁显厚(未充盈状态)； 5. 右侧髂骨类椭圆形异常信号灶，与前片(2024-11-01)大致相仿； 6. 建议：结合临床与治疗史和PSA指标(前后对比)；膀胱检查(观察尿道膀胱开口部粘膜)；专科检查(直肠壁)。 PSA随访检查结果 该患者是一名转移性HSPC前列腺癌患者，分期为T4N1M1，治疗目标是缩瘤/降低复发风险/降低疾病进展风险/延长生存时间/降低骨相关事件风险。 基于国内外指南，选择了ADT+二代AR拮抗剂+地舒单抗方案，治疗后6月后患者的膀胱颈部累及病灶消失，骨转移病灶和淋巴结转移病灶消散。 结合机器人辅助腹腔镜下前列腺切除术，术后继续ADT+二代AR拮抗剂+地舒单抗治疗，患者PSA小于0.006ng/ml，复查MRI术区未见明显复发。 对于部分mHSPC患者，经过ADT+二代AR拮抗剂+地舒单抗，肿瘤负荷和分期降低后，接受手术治疗，可让患者带来获益。 前列腺癌骨转移发生率高，确诊骨转移后“尽早启动”骨保护治疗已成为主流选择，骨保护治疗“更早启动、更多获益”。骨保护剂可阻断破骨细胞的生成和功能，从而实现抑制骨吸收、维持骨量的作用，降低病理性骨折、脊髓压迫、骨外科手术等骨相关事件（SRE）风险，为新辅助治疗后的手术安全实施及术后康复筑牢骨健康基础。 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞
