对话付猛教授 | 从“削苹果”到“剥橘子”：真双极“爆破环”赋能BPH剜除新时代

我认为最大的变化，是手术方式从“削苹果皮”演进为“剥橘子”。过去被誉为金标准的经尿道前列腺电切术（TURP），就像在时光隧道里一点一点铲除堵塞尿道的腺体，这种方法往往只能切除大部分增生组织，残留的腺体在未来5到7年内存在再生和复发可能。而如今推崇的经尿道前列腺剜除术，无论是采用激光还是等离子技术，都强调通过物理性剥离，像剥橘子一样沿着前列腺的外科包膜，将增生的腺体完整、解剖性地去除，从而显著降低了复发率。

恰恰相反，如今剜除术的出血量远远少于传统电切治疗。传统电切是在血窦丰富的腺体里反复切割，血管断端裸露较多，就像反复切一块吸满水的海绵，会不断持续性出血；而剜除术的优势在于先找到包膜，沿着没有血窦、属于无血管区的包膜去推剥腺体，这一解剖层次分明、视野极其清楚，加上现在平台止血能力很强，可以边剥边止血，所以总出血量仅有几十毫升，即便是年龄较大或服用抗凝药的患者，也可以采用这种剜除技术。

文献证实，激光剜除和等离子剜除的术后效果相似，激光的优势主要体现在能以点的方式进行精准剜除，但设备昂贵且学习曲线较长；而等离子系统在膀胱颈部精细止血和肩部粘膜修整时，电切环有独特优势，止血更干净利落^[1]。两者并非谁绝对更好，而是各司其职，因此国内许多没有激光设备的医院，依然用等离子电切系统也能把前列腺剜除手术完成得很好。例如这次体验的KARL STORZ爆破环，其楔形头部设计能更好贴合包膜进行钝性分离，同时头部面积较大，兼具汽化效果，止血也非常出色。

并不是这样，虽然我们大部分手术都在做前列腺剜除，但TURP依然是我们武器库中重要的补充。对于中小体积的腺体（比如30克以下）或主要是中叶凸向膀胱的患者，使用爆破环汽化或其他等离子电切环进行电切，效率非常高且费用相对低廉，是一种非常成熟且高效的技术。不同的患者适用不同的方法，两者互为补充而非替代。

我想难点主要在于学习曲线和并发症的规避。剜除术要求医生具备较好的空间感，在包膜层面进行盲剥或镜下的剥离，如果技术不娴熟，容易损伤包膜外的静脉丛或剥离不彻底；但一旦突破了学习曲线，它就变成了一种非常标准化的手术，比如我们开展的保留膀胱颈部的技术，可以较好地保留患者的射精功能，减少术后逆行射精的困扰，极大提高患者性生活质量。在前期的学习阶段，大家可以尝试KARL STORZ的爆破环，有文献证实它可以加快学习曲线，是我们学习该技术非常好的帮手^[2]。