外伤史隐匿的睾丸破裂——一例睾丸创伤延迟就诊的病例分享与反思
62岁男性患者，右侧睾丸肿胀疼痛5天就诊，口服左氧氟沙星无好转，肿胀疼痛加重，无发热，无腰腹部疼痛，无糖尿病史。
查体：右侧阴囊肿胀明显，张力高，局部橘皮样粘连凹陷，无阴囊皮下淤血，睾丸附睾触不清，触痛明显。
血常规：
尿常规：
B超检查影像如下：
超声描述：右侧睾丸轮廓模糊，内回声不均，周围不规则游离暗区，呈蜂窝状，宽约4.1cm。
结合病史、彩超、血常规、尿常规，初步诊断：右侧睾丸、附睾炎，鞘膜腔感染。蜂窝织炎不排除，建议手术治疗，患者拒绝要求抗炎保守治疗。
保守治疗5天后肿胀疼痛无好转并加重，决定行手术治疗。术中见鞘膜腔内大量暗红色积血伴血凝块，睾丸被膜破裂，曲细精管外露，颜色灰暗，已无活动性出血，受伤时间太久，无保留价值，术中沟通签字后行右侧睾丸附睾切除+鞘膜血肿清除。
追问病史，患者在睾丸肿胀疼痛前2天诉有他人殴打外伤史，当时已报警，睾丸无肿胀未就诊。
术后患者再次报警，公安机关依法来院调取病历资料。在此也提醒各位医生，遇到涉及外伤的诊疗，务必在病历中详细记录外伤史询问情况。
考虑右侧睾丸急慢性炎伴出血坏死。
睾丸破裂是一种少见但严重的损伤，正确的评估和及时的处理对控制症状和保护睾丸都是必要的1。当外力至少大于50KG时会造成睾丸破裂，约有50%的闭合性阴囊损伤伴有睾丸破裂2。阴囊内容物损伤常见原因是直接暴力3，在所有损伤中睾丸损伤仅占1%，钝性损伤造成的睾丸损伤占病例总数的75% ，其余为开放性损伤。右侧睾丸损伤较左侧多见，可能与右侧睾丸位置较高有关4。
阴囊内血肿大于6cm
鞘膜腔内中等量以上积血
睾丸破裂，开放性睾丸损伤
睾丸血肿大于其体积的1/3
睾丸体积大、张力高、血流下降
外伤性睾丸扭转或脱位
临床和影像学检查不能明确睾丸损伤者、保守治疗超声监测睾丸内血肿持续增大者
超声是睾丸损伤早期的首选检查方法，但有一定的局限性，阴囊血肿较大时睾丸损伤较难诊断分型5。CT高分辨率、不受阴囊损伤程度及类型限制等优点。对组织损伤评价更准确，对睾丸损伤的诊断率高达100%6。MRI对白膜的观察最具优势，对阴囊损伤的评估最精确，对于彩超与CT无法确诊患者仍可明确诊断。但存在检查时间长、费用高、部分患者需要镇静等缺点7。
闭合性损伤睾丸白膜破裂伤，无论血肿范围大小，均应尽早手术探查8。早期手术干预是治疗的关键，可明显降低睾丸切除率9，无论是开放性损伤还是闭合性损伤均应在72小时内急诊手术探查，提高睾丸生存率10。
本例患者睾丸损伤已超过10天，来就诊时已伤后7天，远超72小时黄金治疗时间。术中见睾丸血供差，破损外漏睾丸组织灰暗修剪无出血，考虑鞘膜腔内大量血肿，压力高睾丸血供受阻，无法修补保留，即使勉强保留也有睾丸萎缩纤维化、术后感染坏死可能。
本例病人隐瞒病史及不配合治疗是一方面，另一方面回顾该病例，睾丸损伤在无明确外伤史时与急性附睾炎鉴别困难。若条件允许，增强超声或MRI有助于明确诊断。
本例在外伤史隐匿的情况下，睾丸破裂与急性睾丸附睾炎的鉴别极具挑战性。回顾来看，超声提示的不规则游离暗区实为血肿表现，但当时无外伤线索，容易归因于感染。
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齐强元
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