NMIBC分期与诊断，这几个关键点你注意了吗？

非肌层浸润性膀胱癌的诊疗，说起来每个泌尿外科医生都天天在接触，但真正把每一个环节做规范，其实并不容易。特别是病理分期和诊断这两块，直接决定了后续治疗方案的选择和患者的预后。今天结合2026年EAU指南的最新更新，和大家聊聊临床工作中最容易忽略的几个关键点。

首先必须强调的一点，"浅表性膀胱癌"这个说法不要再用了，指南明确指出这个术语是不准确的。我们现在统一用非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）这个概念，它包括了三类病变：局限于黏膜的Ta、侵犯固有层的T1，以及黏膜内的高级别平坦型病变原位癌（CIS）。这三类肿瘤治疗策略不同，预后也不一样，所以一定要分开描述，不能笼统地都叫浅表性膀胱癌。

2026版指南采用的是UICC第9版TNM分类系统，具体分期标准见表1。

T1肿瘤虽然都属于NMIBC，但固有层浸润的深度确实影响预后，这一点在回顾性队列研究中已经得到证实。2022版WHO分类也推荐使用T1亚分期。目前有两种分类方法：一种是基于微米测量的T1e和T1m，一种是基于组织解剖的T1a和T1b。至于哪种更好，目前还没有定论。临床工作中病理报告能提供这方面信息当然更好，没有的话也不必强求。

脉管侵犯（LVI）这个指标大家一定要重视。TURBT标本中如果发现LVI，意味着病理升期风险增加，预后也更差。这个指标不需要免疫组化确认，常规HE染色就可以判断。

病理分级是最容易产生混淆的地方。现在临床上同时存在两套系统：WHO 1973版的G1/G2/G3三级分类，和WHO 2004/2022版的PUNLMP、低级别（LG）、高级别（HG）分类。很多年轻医生可能只知道后一种，但实际上老的分级系统预后价值并不差。

这里给大家看一组5145例患者的多中心研究数据，不同分级系统的患者分布情况：

WHO 1973：G1 23.5%，G2 49.3%，G3 27.2%

WHO 2004/2022：PUNLMP 1.5%，LG 49.8%，HG 48.7%

可以看到，新系统把原来的G2患者拆成了两部分，一部分归LG，一部分归HG。这就导致HG患者数量几乎翻倍，但这部分从G2转过来的HG患者，预后其实比原来的G3患者要好。

那么哪种系统的预测能力更强？这项大样本IPD分析给出了答案：两个系统对肿瘤进展都有预测价值，但对复发都没有预测价值。直接比较的话，WHO 1973版对TaT1NMIBC进展的预测能力其实更强。

更有意思的是，如果把两个系统结合起来，用三级混合分类（LG/G1-G2、HG/G2、HG/G3）或者四级混合分类（LG/G1、LG/G2、HG/G2、HG/G3），预测效果比单独用任何一个系统都好。

所以指南的建议很明确：可以使用WHO 2004/2022分类，如果有条件的话，推荐使用基于两个系统的混合分级系统。

CIS这个病变很容易漏诊，膀胱镜下看起来就是一片发红，经常被当成炎症。它常常是多灶性的，除了膀胱，还可能出现在上尿路、前列腺导管和尿道。

从临床角度，CIS分为三型：

原发性：孤立性CIS，既往或同时没有乳头状肿瘤

继发性：既往非CIS肿瘤患者随访中发现的CIS

同时性：膀胱内同时存在其他尿路上皮肿瘤时发现的CIS

2022版WHO分类把所有尿路上皮癌亚型都归为高级别。NMIBC中约14.6%会出现亚型。病理报告中一定要注明亚型所占的百分比，因为这确实有预后价值。新分类还规定，只要高级别成分超过5%，不管低级别成分有多少，都算高级别肿瘤。

血尿是NMIBC最常见的表现。这里要提醒大家，肉眼血尿比镜下血尿提示更高的肿瘤分期。如果患者有明显的刺激性排尿症状，一定要警惕CIS的可能。

体格检查虽然不能直接发现NMIBC，但规范的泌尿系专科检查还是要做。

CTU主要用来发现尿路中的充盈缺损和肾积水。但这里有个很多人都在犯的错误：发现膀胱肿瘤就常规给所有患者做CTU。其实阳性发现率并不高。

上尿路尿路上皮癌（UTUC）的总体发生率只有1.8%，但三角区肿瘤可以升到7.5%。所以指南建议，不是所有患者都做CTU，而是选择性地做——比如三角区肿瘤、多发肿瘤、高危肿瘤这些情况。

超声可以作为初筛，能发现肾肿块、肾积水、膀胱腔内肿块，但不能排除UTUC，也不能替代CTU。

多参数磁共振（mpMRI）对局部分期有帮助，现在已经有了标准化的VI-RADS评分系统。评分≥4预测肌层浸润的敏感度0.78，特异度0.94。但要记住两点：第一，任何影像学都不能诊断CIS；第二，如果要做MRI，一定要在TURBT之前做，不然术后改变会严重影响判读。

尿细胞学这个检查，定位一定要清楚：它主要用于高级别肿瘤的辅助诊断。对高级别/G3肿瘤的敏感度84%，对低级别/G1肿瘤只有16%。检测CIS的敏感度波动很大，28%到100%都有报道。

2022年发布的第二版巴黎系统重新定义了尿细胞学诊断分类，报告时一定要用完整的分类名称：

留取标本也有讲究：至少25mL新鲜尿液或者充分固定的尿液。晨尿绝对不行，因为经常有细胞溶解。如果细胞学结果可疑，一定要复查，因为背后隐藏高级别病变的风险在24%-53%之间。

膀胱镜是诊断的金标准，无可替代。现在推荐尽量用软镜，男女都一样。男性患者做软镜的时候，有个简单实用的技巧——"挤水袋"技术，通过挤压冲洗水袋来打开尿道括约肌进入膀胱，能显著减轻疼痛。还有个更简单的方法，让患者听音乐，也能减轻疼痛和焦虑。

检查的时候一定要详细记录，建议使用膀胱分区图（表2）。

现在有很多尿液分子标志物，比如UroVysion、NMP22、FGFR3突变、TERT启动子突变等等。但说实话，目前没有一个被指南推荐用于常规诊断。这些标志物敏感度通常比细胞学高，但特异度更低。炎症、BCG灌注后都会出现假阳性。

当然，在特定场景下这些标志物还是有用的。比如膀胱镜阴性但细胞学阳性的患者，阳性的分子标志物结果提示复发和进展风险更高。但常规筛查和初诊，还是要靠膀胱镜。

TURBT这个手术，是整个NMIBC诊疗链条中最关键的一环。它不只是个诊断手术，也是初始治疗。做得好不好，直接影响患者的复发和进展。

手术一定要按步骤来。术前术后都要做双合诊，这能提供膀胱活动度和邻近结构浸润的信息。单中心研究显示，双合诊能正确预测80%患者的最终ypT分期。

完全切除是基础，分块切除和整块切除都可以。分块切除就是先切肿瘤，再切基底，基底部最好单独送病理，方便病理科评估逼尿肌。

整块切除现在越来越热，特别适合3cm以下的外生性肿瘤。优势是符合肿瘤学原则，避免肿瘤碎裂，标本质量高。但它是不是一定比传统TURBT好？目前证据还不一致。有的研究显示逼尿肌取样率更高，有的没有差异。但有一点可以肯定，好的手术加上好的辅助治疗，两者都很重要。

具体选哪种，看肿瘤大小、位置和术者经验。超过3cm的肿瘤，整块切除的技术成功率会明显下降。

标本中有没有逼尿肌，这是衡量切除质量的金标准（Ta低级别肿瘤除外）。没有逼尿肌意味着残留病变、早期复发和分期偏低的风险显著升高。

现在越来越多的证据显示，使用手术清单能提高逼尿肌取样率，降低复发率。最近的大样本研究显示，达到逼尿肌取样和术后单次灌注这两个质量基准的患者，复发和进展率都更低。

初次TURBT后残留肿瘤的风险很高。二次电切的目的：清除残留癌、获得正确的病理分期、补充临床信息。

系统综述显示，T1肿瘤中残留病变的发生率约31.4%，升期率2.8%。即使初次标本中有逼尿肌，残留肿瘤的风险仍然很高。

哪些患者需要做二次电切？指南明确推荐：

CIS膀胱镜下经常不典型，所以可疑黏膜一定要活检。如果尿细胞学阳性但膀胱黏膜看起来正常，一定要做随机活检，部位包括三角区、顶部、左右壁、前后壁。有条件的话用蓝光引导活检更好。

前列腺尿道活检也不要忘了。T1G3患者中，前列腺尿道CIS的发生率有11.7%。特别是肿瘤位于膀胱颈、有膀胱CIS、多发肿瘤的患者，风险更高。活检部位选精阜附近的5-7点位置。

NMIBC的分期与诊断，每一个细节都影响着患者的长期预后。从病理报告的规范书写，到TURBT的手术质量，再到二次电切指征的把握，这些都是我们临床工作中可以不断优化的地方。2026版EAU指南给我们提供了很好的循证依据，但更重要的是在日常工作中真正落实这些规范化的诊疗措施。