低瘤负荷转移性前列腺癌行减瘤手术的全程管理
作者：李永响
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为了更好地构建“医防协同”体系，促进医生学术交流与患者科普教育双轨并行，推动前列腺癌防治的发展和进步，北京卫康公益基金会主办“前列腺癌医防协同能力提升行动”项目，特邀全国泌尿领域相关专家分享实际临床诊疗经验。
本期由李永响教授带来mHSPC诊治案例的分享，欢迎关注！
潍坊市人民医院泌尿外科副主任医师，临床医学博士。
山东省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会委员，山东省临床肿瘤学会前列腺癌专委会委员，潍坊市医学会泌尿系统肿瘤多学科联合委员会副主任委员兼秘书，潍坊市医学会泌尿外科分会青年委员会副组长兼秘书，潍坊市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会委员兼秘书。
擅长泌尿男生殖系肿瘤的诊断、微创手术和综合治疗。
患者男性，60岁。
主诉：排尿困难2个月余，检查发现PSA升高1周。
现病史：患者2个多月前无明显原因及诱因出现排尿困难，伴尿频、尿急，夜尿次数增多，约4-5次/晚，无尿痛，无肉眼血尿，无发热寒战，无腰痛腰胀等不适，口服坦索罗辛及普乐安治疗，效果一般。就诊于外院，行PSA检查提示：TSPA 17.59ng/ml，后继续完善前列腺MR检查提示：考虑前列腺占位，建议去上级医院接受进一步诊治。现患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊以“PSA升高”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食一般，睡眠可，大便干燥，体重近期无明显减轻。
既往史：高血压病史15年，血压最高达150/100mmHg，口服缬沙坦降压治疗，自述血压控制可；否认糖尿病、心脑血管等疾病，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。
肛门指诊：前列腺增大，中间沟消失，两侧质地硬，无明显触痛，指套无染血，肛门肌力可。
前列腺MRI（外院2024-4-25）
前列腺右侧部形态、信号改变，建议进一步穿刺检查除外占位。手术情况：患者入院后完善相关检查及术前准备，排除手术禁忌，于2024-04-28在局麻下行超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术，术中：在超声引导下行前列腺靶向+系统穿刺，左侧穿刺9针，右侧穿刺12针，术后常规送快速病理。
全身骨扫描
（2024-5-2）
1、前列腺PSMA 异常高表达灶，符合前列腺Ca征象2、盆腔右侧髂血管稍大淋巴结，PSMA异常高表达，考虑转移3、T9椎体骨质改变，PSMA 异常高表达，考虑转移可能性大4、双肺多发微结节，PSMA表达不高，多系增殖灶，请随诊6、PET/CT 显像余部未见明显异常PSMA表达
内分泌治疗：（戈舍瑞林微球3.6mg+醋酸阿比特龙1g+泼尼松5mg）+骨保护剂治疗（地舒单抗120mg），我科门诊定期随访复查PSA、睾酮等。
原发灶的手术治疗：考虑到患者年轻且一般状况良好，为低瘤负荷转移性激素敏感性前列腺癌，与患者及家属充分沟通后，患者及家属手术治疗意愿强烈。现病史：患者8个多月前PSA升高就诊于我院我科行前列腺穿刺活检，术后病理提示：前列腺腺癌，病情稳定后出院，出院后给予患者口服阿比特龙、泼尼松及肌肉注射戈舍瑞林，我科门诊规律随访复查。现患者为求行手术治疗入院，门诊以“前列腺恶性肿瘤”收入院。病程中，神志清，精神可，自述有夜尿增多，每晚起夜2-3次，无排尿困难，无血尿，无尿频尿急尿痛，无发热寒战，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰等不适，饮食及睡眠可，大便如常，体重近期无明显减轻。既往史：高血压病史15年，血压最高达150/100mmHg，口服缬沙坦降压治疗，自述血压控制可；否认糖尿病、心脑血管等疾病，否认外伤史，否认输血史。睾酮＜0.24nmol/l，血常规、肝肾功能电解质、凝血常规等未见明显异常。双肺微小结节灶，左肺下叶钙化灶，双肺纤维灶，主动脉粥样硬化，考虑T9椎体转移瘤。
前列腺MR（2025-1-11）
前列腺体积减小，信号略欠均匀，未见明显弥散受限及异常强化信号，诊断意见：前列腺癌治疗后改变。
双肾、输尿管、膀胱（前列腺）彩超（2025-1-11）
前列腺体积减小，信号略欠均匀，未见明显弥散受限及异常强化信号，诊断意见：前列腺癌治疗后改变。骨转移治疗后，与前片（2024-5-2）比较，病灶范围较前缩小。
机器人辅助下前列腺根治性切除术+盆腔淋巴结清扫（减瘤手术）（2025-1-15）
术中常规切除前列腺前脂肪，使用国产倒刺线缝扎阴茎背深静脉复合体（DVC），常规行膀胱颈部环形切开，术中分离双侧精囊可见双侧精囊与周围粘连，术中使用电剪刀及马里兰钳锐性加钝性分离粘连，顺逆性结合完整切除前列腺，创面彻底止血，使用3-0倒刺线将膀胱颈口与尿道断端连续吻合，常规清扫右侧盆腔淋巴结及左侧闭孔淋巴结。术中出血不多，未输血。切除前列腺、精囊及淋巴结等术后常规送病理。
泌尿外科医学中心张明庆副主任医师：患者前列腺恶性肿瘤诊断明确，已完善相关辅助检查及准备，排除手术禁忌，已行机器人辅助下腹腔镜下前列腺根治性切除术(减瘤手术)，术后病理结果暂时未回报，根据术后病理决定下一步治疗方案，必要时辅助放疗，术后继续内分泌治疗。北辰院区肿瘤内科张华副主任医师：患者前列腺恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤、骨继发恶性肿瘤诊断明确，已行前列腺根治性切除术（减瘤手术），根据术后病理结果暂时未回报，根据术后病理决定后续治疗方案。肿瘤放疗科王楠主治医师：患者诊为前列腺癌，昨日已行机器人辅助下前列腺根治性切除术+盆腔淋巴结清扫术（减瘤手术），根据术后病理制订后续治疗方案。中医科齐元玲副主任医师：患者诊断明确，前列腺癌骨转移，已行前列腺癌手术（减瘤）治疗，建议继续内分泌治疗+骨保护剂治疗，定期复查，可同时给予中医中药改善不适症状。意见汇总：患者前列腺恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤、骨继发恶性肿瘤诊断明确，已行前列腺根治性切除术(减瘤手术)，术后病理结果暂时未回报，根据术后病理决定后续治疗方案，可继续内分泌治疗+骨保护剂治疗，必要时联合放疗，注意门诊定期随访复查，视情况加用中医中药改善不适症状。
病理诊断：前列腺肿物内分泌治疗术后再切标本:(前列腺及精囊)前列腺低分化腺癌，4+5=9分，根据2016年WH0/ISUP分级分组：Gleason4级60%，Gleason5级40%，分组：V/V，部分肿瘤细胞浆空泡化，间质纤维组织增生及部分淋巴细胞浸润，可符合伴部分治疗后反应，肿瘤镜下最大面积约1.5cmx1.3cm，局部累及被膜及周围横纹肌组织，侵犯神经，脉管内见癌栓，侵犯尿道前列腺部，未累及双侧精腺，前列腺底切缘局灶(+)，前列腺尖部、周切缘及双侧输精管断端净；送淋巴结内未见癌转移(左侧盆腔0/1、右侧盆腔0/7)；送(前列腺前脂肪)为纤维、脂肪组织，内未见癌成份。术后继续ADT治疗（戈舍瑞林微球3.6mg）+骨保护剂治疗（地舒单抗120mg），术后6个月已于外院肿瘤放疗科行胸椎转移灶的局部外放射治疗（每次3Gy，每周一到周五照射，连续照射两个周余，总剂量39Gy）。术后恢复情况可，已拔除导尿管及盆腔引流管，自述排尿及尿控可，切口愈合可并已拆线。患者术后控尿功能恢复可。
患者术后6个月于我科门诊复查CT、盆腔MR及全身骨显像。诊断意见：双肺微小结节灶，较前片(CT 2025-01-11)变化不著，建议随诊；双肺纤维灶；左肺下叶钙化灶；双肺坠积改变；主动脉粥样硬化；考虑T9椎体转移瘤；T11椎体高密度灶；胰腺体部前缘局部突起；右肾稍高密度灶，考虑多为复杂囊肿；请结合临床及其他相关检查。临床提示前列腺癌治疗后，前列腺未见确切显示，请结合临床病史。
T9椎体示踪剂分布增高灶，较前片(2025-01-13)范围缩小。脊柱余部多处示踪剂分布稍增高灶，退行性变可能，建议随诊。目前，多项研究表明对转移性激素敏感性前列腺癌行原发灶的手术治疗或放疗能给患者带来临床获益，但是，不加甄选的原发灶治疗并不能带来生存获益。1.推荐对于年轻、一般状态良好、低转移肿瘤负荷的转移性前列腺癌进行原发灶的的手术治疗或放疗。2.ADT治疗是治疗转移性前列腺癌的基石，需要贯穿系统化治疗的始终。新辅助治疗阶段：患者采用戈舍瑞林微球+ 阿比特龙 + 泼尼松的联合方案，戈舍瑞林微球快速实现稳定去势，避免睾酮波动对肿瘤的刺激；联合阿比特龙抑制雄激素合成，形成 “双重阻断” 机制，有效降低肿瘤负荷、缩小原发灶体积，同时使转移灶得到初步控制，为机器人辅助下前列腺根治性切除术+盆腔淋巴结清扫手术的顺利实施创造关键条件；结合术后病理提示的“局部累及被膜、脉管内见癌栓” 等高危因素，术后ADT联合放疗的辅助方案进一步巩固了治疗效果，术后10个月PSA稳定在0.10ng/ml，体现了ADT基石的作用。戈舍瑞林微球具有血药浓度平稳、无睾酮闪烁现象、不良反应发生率低等优势，提高维持去势率，进而降低前列腺患者疾病进展和死亡风险。3.前列腺癌骨转移患者骨保护剂的规范应用很重要，与全身治疗、局部治疗协同发挥作用。患者初诊即提示T9椎体转移，治疗初期同步启用骨保护剂，地舒单抗通过特异性抑制破骨细胞活性，减少骨质吸收与破坏，预防病理性骨折、脊髓压迫等严重并发症，为新辅助治疗、手术及辅助治疗的顺利实施提供骨健康保障；骨保护剂并非仅针对症状缓解，而是通过长期维持骨代谢稳定，降低治疗期间及疾病进展过程中的SRE风险。地舒单抗作用机制的特异性使其在临床应用中具有独特的优势和适应症。临床指南推荐，前列腺癌骨转移患者确诊后应立即启动骨保护剂治疗。
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