原发性醛固酮增多症 III | 2025 TES临床实践指南
上一期：原发性醛固酮增多症 II | 2025 TES临床实践指南（点击即可跳转阅读）
问题9：对于原发性醛固酮增多症特异性药物治疗，应使用螺内酯还是其他盐皮质激素受体拮抗剂？
推荐意见9
对于接受原发性醛固酮增多症（PA）特异性药物治疗的患者，我们建议使用螺内酯而非其他盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs），因为其成本低且广泛可用（2|⊕OOO）。
技术说明：
• 该建议的依据是，相较于其他MRA，螺内酯的可用性和成本较低；但是，当滴定至同等效价时，所有MRA在治疗PA方面的预期疗效相似。具有更高盐皮质激素受体特异性和更少雄激素/孕激素受体介导副作用的MRAs可能更受青睐。
• 启动MRA时，应考虑高血压的严重程度对剂量的影响以及停用其他抗高血压药物的可能性（图3）。
• 在随访期间监测钾、肾功能、肾素（浓度或活性）和对血压反应，以指导MRA剂量调整。
问题10：对于原发性醛固酮增多症的药物治疗，应使用上皮钠通道抑制剂还是盐皮质激素受体拮抗剂（甾体和非甾体）？
推荐意见10
对于接受原发性醛固酮增多症（PA）特异性药物治疗的患者，我们建议使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）而非上皮钠通道（ENaC）抑制剂（氨苯蝶啶、阿米洛利）（2|⊕OOO）。
技术说明：
• 此建议（见图3）不适用于螺内酯禁忌的情况（如高钾血症、晚期肾功能损害或妊娠），或如果因其他非PA适应症（如心力衰竭）而需要使用非螺内酯类MRA的情况。
图3.展示了启动和随访MRA治疗的流程
本指南为一般性指导，不同患者对MRA剂量的反应差异很大。对许多患者而言，MRA的启动和调整预期是多步骤的；每次MRA调整后都应评估血压和生化反应，然后根据需要重新进入治疗方案。治疗的主要目标是控制血压。治疗的次要目标是实现血钾正常化。测量肾素（作为MR阻断的标志）可能有助于调整MRA剂量以达到这些目标，并可能减少其他非MRA抗高血压药物的使用。
1. 临床医生可以从相对低剂量的MRA开始（螺内酯12.5-25mg/d或依普利酮25mg每日一次或两次）。对于病情复杂或体弱的患者，以及可能存在MRA药物相互作用（例如与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂合用）的患者，可能需要仔细监测。对于更严重的PA患者，尤其是伴有严重低钾血症的患者，可以考虑更高初始剂量（螺内酯50mg/d或依普利酮50mg每日两次）。
2. 所有患者在开始MRA治疗后2至3个月内应常规测量血清电解质、肾功能和肾素；对于先前有严重低钾血症或肾功能损害的患者，可能需要更频繁的连续测量。一些专家组成员建议在基线时和整个随访期间定期询问饮食钠摄入量或测量24小时尿钠，作为跟踪饮食盐限制的一种手段；建议的目标是每天钠摄入量<85.5mmol/d（相当于< 5g/d 盐摄入量）。
3. MRA剂量调整以控制血压应每8至12周进行一次，对于更严重的PA形式，药物效应可能需要长达3个月才能发挥全部药物效果。达到肾素去抑制所需的典型剂量是可变的，并且可能高于作为难治性高血压经验性添加治疗所使用的剂量；大多数患者在使用螺内酯剂量（或等效剂量）为50至100 mg/天时可实现肾素去抑制。螺内酯可以每次按增加25至50mg的增量递增，依普利酮可以每次按增加25至100mg的增量递增。每次MRA剂量调整后，建议2至3个月后重复测量电解质、肾功能和肾素。如有可能，考虑逐步停用其他抗高血压药物。一旦肾素去抑制，并且如果需要进一步降低血压，应添加或增加其他非MRA抗高血压药物。如果血压在MRA单药治疗下得到控制，则没有足够证据表明仅因为肾素水平低就建议进一步增加MRA剂量。
4. 即使采用低剂量MRA治疗，血清钾水平通常也会在用药前3-5天内恢复正常。因此除了最严重的低钾血症病例外，在 MRA 启动的第2至4天减少或停用任何钾补充剂是合理的。确实需要持续钾补充的个体需要频繁仔细地监测钾。饮食限盐是确定 MRA 治疗反应的关键部分；医护人员应向患者明确说明并协助制定合理的限盐方案。持续的高盐饮食是对MRA治疗明显无反应的常见原因。
5. 对于接受PA靶向药物治疗的患者，或连续调整MRA剂量的患者，肾小球滤过率（GFR）可能出现下降。。这种变化可能需要数天至数周时间，多数情况下反映的是治疗效果而非不良反应。通过适当治疗导致的GFR下降通常会呈现长期稳定趋势，这预示着有效MRA疗法具有保护肾脏的作用。若出现肾功能进行性恶化，则需转诊至肾内科，并停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE抑制剂）或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）。
6. 螺内酯引起的男性乳房发育与剂量相关，可能在治疗开始后1至2个月出现，但更常见于治疗≥6个月后。在某些情况下（尤其是年轻男性），将剂量减少至≤50mg/天可缓解男性乳房发育问题。一些男性可能要求切换至更具选择性的MRA，如依普利酮或其他新型MRA药物；阿米洛利是另一种选择（见问题10）。如果男性乳房发育尚未进展至较大尺寸，这几乎总是能使其男性乳房发育完全消退。
7. 在完成MRA剂量优化后，常规随访通常应包含血压监测，并每年检测电解质钾和肾功能。患有慢性肾病或有肾功能损害 / 电解质紊乱风险因素的患者（如联合使用MRA和ACE抑制剂 / ARB药物）应更频繁地进行生化监测。除非因血压/钾控制不完全而需要重新启动MRA滴定方案，否则不需要常规重复检测肾素。
本节译制专家：张合鹏 泰安市中心医院 本节校对专家：封志强 福建省南平市第一医院 原发性醛固酮增多症（PA）是继发性高血压最常见的内分泌病因，在初级保健机构就诊的高血压患者中估计患病率为5%至14%，在转诊中心高达30%。PA在具有特定临床特征或合并症的患者中尤为常见（表3）。 PA的特征是醛固酮过度分泌，导致血压升高、肾损伤以及中风、房颤和其他心血管疾病风险增加。通过检测PA，可以采用特异性治疗手段——例如使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），或对存在单侧病变的患者实施肾上腺切除术——这些方法能有效控制血压、纠正低钾血症并降低心血管风险。 尽管治疗可能带来诸多益处，但原发性醛固酮增多症（PA）的诊断仍存在明显不足，这在一定程度上源于常规临床筛查的局限性。许多PA患者——即便是那些具有顽固性高血压和低钾血症等高危特征的病例——往往未能被及时发现，导致其高血压和心血管风险未能得到充分管理。若能将PA筛查范围扩大至所有高血压人群，不仅能显著提升检出率，让更多患者受益于靶向治疗，更有助于降低长期心血管疾病的风险。 然而，普及筛查的益处必须与某些挑战相权衡。诸如醛固酮浓度、肾素浓度或活性以及醛固酮与肾素比值（ARR）等筛查指标的准确性，会受到多种因素影响，包括药物使用、膳食摄入量及检测条件。假阳性结果可能导致对无病症个体进行不必要的醛固酮抑制检测，甚至引发不适当的PA治疗。 此外，若缺乏替代策略，获取诊断性检测和亚型分型检测的便利性，以及专业治疗手段的可获得性，也可能削弱全民筛查的可行性。因此，该指南解决了是否应该对所有高血压患者进行PA筛查的问题。 问题1：与不进行筛查的护理相比，是否应该对所有患有高血压的人进行包括原发性醛固酮增多症筛查在内的护理？ 推荐意见1 在所有高血压患者中，我们建议筛查原发性醛固酮增多症（PA）(2|⊕⊕OO）。 技术说明： • 这是一个有条件的建议，其实施取决于背景因素，如可用资源、当地专业知识和卫生保健（医疗）系统能力，这些因素可能影响可行性和优先次序。 • 该建议强调了由筛查指导的知情护理（以筛查为依据和指导的护理），阳性筛查结果是PA患者护理过程中的关键第一步。 • PA筛查包括血清/血浆醛固酮浓度和血浆肾素（浓度或活性）的测定，并测定醛固酮与肾素比值(ARR)。钾也进行评估——不是用于筛查本身，而是为了帮助准确解释醛固酮（参见问题3）。 证据总结 荟萃分析结果、证据的详细总结和决策依据（EtD）表可在线查阅： https: /guidelines.gradepro.org/profile/goKsLjFSyDQ。 表3.不同亚组中原发性醛固酮增多症的患病率
缩略语：DBP，舒张压；SBP，收缩压。
根据2023年欧洲高血压学会指南对1、2、3级高血压的分类，1级：SBP 140-159mmHg和/或DBP 90-99mmHg；2级：160-179mmHg和/或DBP 100-109mmHg；3级：SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg。
b如果不能用结构性心脏病和其他疾病如甲状腺功能亢进来解释。
专家组对问题1决策制定的下列患者重要结局进行了投票：
1）达到血压控制的个体百分比，
2）抗高血压药物的数量，
3）抗高血压药物的剂量，
4）收缩压（SBP）水平，
5）主要心血管不良事件（MACE），
6）房颤，
7）卒中，
8）缺血性心脏病，
9）心力衰竭，
10)心血管死亡率，
11)全因死亡率，
12)不良事件。
这项委托进行的系统评价发现了一项回顾性观察研究，该研究表明进行PA筛查可使收缩压随时间推移显著降低。作者报告称，在269,010名存在明显治疗抵抗性高血压的美国退伍军人中，仅有1.6%的人接受了PA检测，并同步测量了血液醛固酮浓度及血浆肾素活性（PRA）或直接肾素浓度（DRC）。
接受PA检测者开始使用MRA治疗的可能性是未检测者的四倍。与未接受检测者相比，进行PA检测的个体平均收缩压随时间推移降低了1.47毫米汞柱。由于研究非随机性质和间接性，关于血压控制效果的证据确定性较低。专家组未发现任何直接比较筛查与不筛查对目标结果影响的对比研究。
由于直接评估筛查干预措施比较效果和潜在危害的研究数量有限，本建议主要依据间接证据。专家组采用了一套指南筛选框架，该框架综合考量了实施筛查所需论证的多个要素。同时，我们还参考了Wilson与Jungner提出的筛查原则框架。针对体力活动筛查的相关框架细节，详见表4。
表4.原发性醛固酮增多症筛查建议的依据
表5.PA筛选：根据醛固酮和肾素测定和单位测量得出的ARR截断点
上述提供的醛固酮、肾素及醛固酮与肾素比值（ARR）数值仅供参考。但需注意，与许多基于连续变量的诊断检测类似，其灵敏度和特异性取决于所选阈值。醛固酮和肾素水平还受个体差异、当地实验室检测方法及其他因素影响。临床医生应尽可能参考当地实验室的检测临界值，因不同检测方法可能存在差异。没有绝对理想的临界值——每个临界值都存在假阳性和假阴性之间的权衡。因此，结果解读需结合患者原发性醛固酮增多症（PA）的检测前概率，同时考虑可能存在的干扰药物和疾病因素。需要特别说明的是，AAR值未以加粗形式呈现。
缩略语：DRC，直接肾素浓度；LC-MS/MS，液相色谱-串联质谱。
原发性醛固酮增多症（PA）是公认的健康问题。该病症在初级保健人群中十分常见，影响着5%至14%的高血压患者，而在转诊中心的发病率甚至高达30%。未经治疗的PA会显著增加心血管并发症风险，一项整合31项研究的荟萃分析显示，与血压水平相当的原发性高血压患者相比，PA患者罹患中风、冠状动脉疾病、心房颤动和心力衰竭的风险明显更高。
尽管原发性醛固酮增多症（PA）的自然病程尚未完全阐明——这主要归因于缺乏早期筛查手段——但多项研究证实，当醛固酮浓度升高（尤其在肾素水平或活性较低的情况下），长期来看会显著增加高血压和心血管事件的风险。以弗雷明汉心脏研究的数据为例：相较于醛固酮水平较低者，处于正常分布较高四分位数的个体在随访期间更易发展为高血压或出现血压升高。
此外，高醛固酮水平还能预测慢性肾脏疾病和微量白蛋白尿的发生。这种关联在肾素水平低下者（即血管紧张素转换酶活性增强者）中尤为明显，不同人群研究均表明该比例与新发高血压风险存在相关性。与依赖肾素的醛固酮增多症不同，非依赖肾素的醛固酮增多症（伴随低肾素水平）会显著增加心血管疾病风险。健康人群中的动脉肾素敏感性（ARR）也与血管僵硬度存在相关性。
这些研究结果在加拿大人群中得到验证，数据显示：无论血压如何，亚临床高血压的生化表型均与心血管健康状况恶化呈负相关，具体表现为动脉僵硬度增大、不良心脏重构和突发性高血压。在ARIC研究中，低肾素和高醛固酮水平与心脏结构和功能改变同样相关。即使在年轻至27岁的成人中，也发现醛固酮浓度或ARR与左心室质量指数相关。
本节译制专家：郝小强 苏州大学附属无锡第九医院
本节校对专家：封志强 福建省南平市第一医院
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