输尿管软镜鞘置入困难？别慌，冷静
输尿管软镜治疗肾结石，进镜困难，当遇到输尿管狭窄或扭曲导致软镜鞘无法通过的情况，必须严格遵守安全第一、循序渐进的原则，符合国内外泌尿外科诊疗指南和共识。
暴力通过会导致输尿管黏膜撕脱、穿孔等灾难性并发症。一旦怀疑或确认鞘管通过困难，应立即停止前进。
1. 确认导丝位置：确保安全导丝始终在位，且其在肾盂内盘绕良好。这是所有后续操作的生命线。
2. 充分润滑：通过鞘管或沿导丝额外注入充足的无菌石蜡油或水溶性润滑剂。
3. 尝试旋转推进：在持续水压扩张下，尝试轻柔地旋转鞘管，而非直接向前推。旋转动作有时能帮助鞘管通过轻微的狭窄或绕过皱襞。
4. 调整水压：利用智能控压系统的优势，适当增加灌注压力，对输尿管进行液压扩张。但需注意压力上限，避免肾盂压力过高。
5. 更换更细的鞘：如果使用的是12/14Fr的鞘，可以尝试更换为更细的（如11/13Fr）输尿管软镜鞘。
如果上述方法失败，说明输尿管狭窄或者扭曲，此时应进行主动扩张。
1. 球囊扩张术：
这是最标准、最安全有效的预扩张方法。
沿安全导丝置入输尿管球囊扩张导管，在X光透视下，将球囊的标记置于狭窄段。
缓慢加压扩张球囊，直至“腰征”消失，通常维持1-2分钟。
撤出球囊后，再次尝试置入软镜鞘，成功率会大大提高。
2. 金属橄榄头扩张器或逐级扩张导管：
这些是传统的扩张方法，在球囊扩张不适用时可以考虑。但相比球囊扩张，其对输尿管的损伤可能稍大。
执行预扩张后，再次尝试置鞘，多数情况下可以成功。
如果经过充分的球囊扩张后，鞘管仍然无法通过（通常见于严重扭曲、外压性狭窄或既往手术史患者），绝不能强行继续。此时应果断更改手术方案，以下均为合理且安全的选择：
1. 留置输尿管支架管，分期手术：
这是最推荐、最符合指南的解决方案。
操作：沿安全导丝置入一根输尿管支架管（双J管）。
目的：支架管本身就能对输尿管进行持续的被动扩张。
时间：留置1-2周，甚至更长时间。
效果：在拔除支架管的同时进行二期手术，此时输尿管已被充分扩张和松弛，绝大多数软镜鞘都能顺利通过。这是避免输尿管损伤的“黄金标准”策略。
2. 无鞘输尿管软镜术：
操作：放弃使用输尿管鞘，直接将输尿管软镜沿导丝尝试进入肾盂。
优点：避免了因鞘管粗大而无法通过的问题。
缺点与风险：
肾内压力失控：这是最大的风险。没有鞘管的引流，灌注液会使肾盂内压力急剧升高，容易导致术后发热、菌血症甚至尿源性脓毒症。您的“智能控压”系统在无鞘情况下效果会大打折扣。 手术视野不清：出血和碎片会使视野迅速变差，且无法快速清除。 镜体损伤：反复进出可能损伤昂贵的软镜。
指南建议：仅在结石较小、手术时间短的特定情况下谨慎考虑，并必须使用低压灌注泵、严格控制手术时间和灌注液量。
3. 中转其他治疗方式：
如果输尿管狭窄严重，且患者结石较大、负荷重，可以考虑中转经皮肾镜取石术。
对于较小的肾结石，也可以考虑体外冲击波碎石术。
面对输尿管软镜鞘无法通过输尿管上段的情况，一个合理、安全的决策流程如下： 术前评估至关重要：术前的CT尿路成像可以很好地评估输尿管的走行、有无狭窄和扭曲，有助于预判置鞘难度，提前准备好球囊等扩张工具，并与患者和家属沟通分期手术的可能性。 “智能控压”的价值：在置鞘过程中，智能控压系统可以提供稳定的低压灌注，辅助液压扩张，同时避免肾盂压力过高，是安全的有力保障。但在决定无鞘手术时，需清醒认识其局限性。 团队协作与沟通：与助手和护士的密切配合，以及术前与患者的充分沟通，是应对术中突发情况的基础。 总而言之，当输尿管软镜鞘无法通过时，首选球囊扩张，若无效则果断采取“留置支架管+分期手术”的策略。这是最能保证患者安全、最符合诊疗规范的做法。 参考文献：《输尿管软镜术中国专家共识》
作者简介
路爱文
2008年毕业于内蒙古医学院临床医学院临床医学专业；
2008年-至今 乌兰浩特市人民医院泌尿外科工作；
内蒙古医学会泌尿外科分会第七届青年委员会委员；
中国初级卫生保健基金会先天性尿道下裂修复专业委员会委员；
兴安盟医学会泌尿外科分会第二届委员；
泌尿外科医生学习联盟通讯编委；
内蒙古抗癌协会泌尿系统肿瘤专业委员会委员。
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