原发性醛固酮增多症 IV | 2025 TES临床实践指南
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在高血压患者的诊疗过程中，是否纳入体力活动筛查对管理方式产生显著影响。由于缺乏针对所有高血压患者进行体力活动筛查并检测醛固酮和肾素的具体建议，这类血液检测在临床上鲜少实施。 在加拿大100万高血压患者群体中，接受过醛固酮水平筛查的比例不足1%。一项澳大利亚初级保健研究报告称，在16年期间的150多万初级保健患者诊疗中，醛固酮仅被检测了66次。美国和欧洲也观察到类似的低检出率现象。由于缺乏特异性症状和体征（除高血压外），若未进行筛查，醛固酮水平升高几乎无法确诊。 表6.PA筛选期间管理干扰性抗高血压药物和醛固酮、肾素和ARR的解读
缩写：ACE，血管紧张素转换酶；ARB，血管紧张素II受体阻滞剂；CCB，钙离子通道阻滞剂；ENaC，上皮钠通道；MRA，盐皮质激素拮抗剂；SGLT2，钠-葡萄糖共转运蛋白2。
理想情况下，接受肼屈嗪治疗的患者还应服用一种负性变时药，如维拉帕米缓释剂，以避免反射性心动过速。
图2.展示了基于醛固酮、肾素和ARR（醛固酮肾素比值）的成人高血压管理算法（具体见于原发性醛固酮增多症 II | 2025 TES临床实践指南）
表7.干扰PA筛查的药物及其对醛固酮和肾素的影响
缩写：ACE，血管紧张素转换酶；ARB，血管紧张素II受体阻滞剂；CCB，钙离子通道阻滞剂；DRC，直接肾素浓度；HRT，激素替代疗法；MRA，盐皮质激素拮抗剂；NSAID，非甾体抗炎药；OCP， 口服避孕药；PRA，血浆肾素活性；SGLT2，钠-葡萄糖共转运蛋白2；ENaC，上皮钠通道。
a 通过促进钠尿，利尿剂（包括MRAs）可能继发于肾素/血管紧张素II升高而引起醛固酮升高。然而，对于噻嗪类或袢利尿剂，这可能会因低钾血症的发展而减轻 （低钾血症抑制醛固酮的产生）。
原发性醛固酮增多症（PA）的诊断不足或延迟与血压控制不佳、症状负担重及生活质量（QOL）低下相关，并导致发病率和死亡率增加。原发性醛固酮增多症（PA）确诊后，其治疗方案与原发性高血压存在显著差异。
对于单侧肾上腺腺瘤导致的醛固酮分泌过多问题，可通过手术切除病变组织从而可能治愈醛固酮增多症；若需控制醛固酮活性，则可采用MRA类药物进行特异性阻断。研究表明，接受单侧肾上腺切除术或足量MRA治疗的PA患者，其心血管事件风险可显著降低。
多项临床试验证实，针对性治疗能有效改善PA患者的预后指标（参见问题2第7-9、32项）。这些证据充分说明：及时发现PA患者至关重要，因为若患者未被确诊而直接按原发性高血压治疗，将错失靶向医疗干预的最佳时机。
在日本、中国和澳大利亚的研究中，也证明了PA的早期筛查具有成本效益，它也受到初级保健临床医生的青睐并为患者所期望。
PA筛查测试的诊断准确性因各中心采用的决策阈值而异。由于筛查的性质，阈值通常设置较低，以提高灵敏度为代价，但会降低特异性（即更多的假阳性结果）。
假阳性筛查血液测试可能导致一系列不必要的检查，但PA通常可以通过下一步的醛固酮抑制测试排除。
然而，即使个体因假阳性筛查结果而开始使用MRA治疗，对于肾素活性升高（通常由低肾素或肾素抑制引起）的患者，MRA仍可能带来益处，原因有三。首先，一项系统综述和荟萃分析表明，在治疗低肾素高血压方面，MRA比常规降压药物（如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂）更有效——这种高血压是未达到PA现行诊断标准的疑似PA患者最常被诊断的类型。其次，20%的ARR筛查阳性但醛固酮抑制试验阴性（即假阳性筛查结果）的个体，可能随时间推移发展为PA。第三，即使在未确诊PA的个体中，低肾素水平和高ARR也是对MRA治疗产生血压反应的预测指标。
本节译制专家：郝小强 苏州大学附属无锡第九医院
本节校对专家：封志强 福建省南平市第一医院
证据到决策的因素 如引言部分所述，专家小组对本议题及后续所有问题均沿用“证据到决策（EtD）框架”，综合评估以下要素：利益相关者的价值观与偏好（纳入临床专家及患者代表的见解）、所需成本与资源、成本效益、可接受性、可行性，以及对健康公平性的潜在影响。 原发性醛固酮增多症（PA）筛查需仅需醛固酮与肾素两项常规可及、成本较低的实验室检测。然而，后续的进一步检测——如醛固酮抑制试验、肾上腺影像学检查及肾上腺静脉采血（AVS）——会产生显著的额外成本，且并非所有地区都能开展这些检测，在资源有限的环境下尤为如此。单病例初始筛查费用尚可承受，但若实施全民筛查，随访检测、专科转诊及潜在外科干预将推高体系总成本。 在日本、澳大利亚和中国开展的卫生经济学研究表明，在一般高血压人群中开展PA筛查具有成本效果，获益主要来自减少PA未治所致远期并发症与高危人群定向筛查相比，虽初始成本更高，模型结果提示其增量成本仍低于普遍认可的意愿支付阈值。针对难治性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停等高危人群，PA筛查同样具有成本效果，可通过预防心血管事件降低长期医疗费用，但成本效果大小因医疗环境而异。 就健康公平而言，PA全球范围内普遍漏诊，在医疗服务匮乏人群及少数族裔中更为突出，加剧高血压相关结局差异。农村及资源不足地区对筛查、确诊及专科服务的可及性有限，造成诊治延迟。提高筛查率有助于缩小差距；然而，若弱势群体仍无法获得亚型分型、AVS等后续服务，反而可能加剧不公。综合图2提出的务实路径（无需密集检测即可启动针对性治疗），专家小组认为，PA筛查对健康公平兼具促进与潜在风险。 表8.最常用的醛固酮抑制试验说明 ACE，血管紧张素转换酶（angiotensin-converting enzyme）；ARB，血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂（angiotensin II–receptor blocker）；IV，静脉内的/静脉注射（intravenous） 专家小组认为，不同层级医疗人员对PA筛查的接受度存在差异。基层医生接受度偏低，主要因其对PA认知不足、对服药干扰者的结果解读困难，并顾虑亚型检测的复杂性与可及性。部分基层医生认为，要求患者停药以排除干扰既繁琐又潜在风险。相较之下，患者接受度普遍较高，尤其在首次确诊高血压时。然而，医务人员的顾虑成为推广瓶颈，在工作负荷重、专科资源匮乏的环境中尤为突出专家小组认为，原发性醛固酮增多症（PA）筛查的可行性会因医疗场景及利益相关者视角的不同而存在差异。尽管筛查仅需借助常规生化检测，从技术层面而言具备可行性，但实际推行率仍处于较低水平。这一现象的主要原因，更可能是既往诊断流程较为复杂，而非检测操作本身存在困难。本指南就PA检测与治疗提出了更可行的推荐方案（见图1-3）。 表9.肾上腺静脉采样解读的关键指标和临界值 AV，肾上腺静脉（adrenal vein）；highAV，优势侧肾上腺的静脉测量值（adrenal vein measurement from the dominant adrenal）；IVC，下腔静脉（inferior vena cava）；lowAV，非优势侧肾上腺的静脉测量值（adrenal vein measurement from the nondominant adrenal gland） 表10.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和上皮钠通道（ENaC）抑制剂的比较a a 数据十分有限，主要来自高血压治疗中使用固定剂量的观察性研究，其结局和剂量调整方案尚不明确。 b 若需使用超过上述范围的剂量，建议咨询专科医生。 c 在原发性醛固酮增多症（PA）患者中的相关数据十分有限。 d 通常与氢氯噻嗪组成复方制剂供应。 推荐建议的依据 专家小组建议对高血压患者进行原发性醛固酮增多症（PA）筛查，依据是PA患病率较高、存在诊断不足的情况，以及通过针对性治疗有可能降低心血管疾病的发病率和死亡率。然而，这是一项有条件的推荐意见，反映了证据基础存在重要局限性。 关于获益与危害的证据确定性均较低，这主要是由于依赖间接数据和观察性研究。现有证据提示筛查可改善血压控制并减少远期并发症，但获益幅度尚不确定，尚乏筛查与不筛查的直接比较研究。 尽管存在这些局限性，专家小组仍认为，对原发性醛固酮增多症（PA）进行早期检出和特异性治疗的潜在获益，可能超过其潜在危害（包括假阳性结果及不必要的后续检测）。在做出这一判断时，专家小组高度重视为患者提供这样的机会：即通过评估明确高血压的内分泌病因——此类病因所致高血压的治疗方式与原发性高血压不同，且单侧病变型PA存在治愈可能。 专家小组同时也承认了对（PA筛查）可行性方面存在的顾虑，PA筛查对医疗体系及专科服务构成额外负担，在基层与资源有限环境中尤为突出。因此，推荐强调因地制宜，须结合当地资源、专科能力与体系承载力，并提供额外指导，帮助临床医生解读和处理筛查结果，特别是针对正在服用干扰药物者。 最终，这项有条件的推荐意见支持通过筛查来提高PA的检出率和治疗水平，但也为根据当地资源、可行性及优先事项进行调整留出了空间。专家小组经过权衡后认为，潜在获益可能大于危害，但在应用该推荐意见时应保持灵活性。 实施的要点 本推荐为有条件推荐，其落地需结合医疗系统、临床医生及患者层面的具体情境。 当医疗体系考虑实施这项有条件的推荐意见时，必须权衡若干相互关联的因素，这些因素将影响其可行性、可持续性和公平性。扩大PA筛查可能会提高检出率，但同时也会带来体系层面的需求，而这种需求会因资源、基础设施和人力储备情况的不同而存在差异。主要考量因素包括： 1.资源可及性 开展醛固酮、肾素和钾检测的实验室可及性，以及开展醛固酮抑制试验、肾上腺影像学检查或肾上腺静脉采血（AVS）等后续评估的能力，差异显著。在高端技术或专科服务匮乏地区，可考虑替代策略，如筛查阳性后给予经验性MRA治疗。 2、基础设施与工作流程整合 能否将PA筛查嵌入现行高血压管理路径，取决于工作流程设计及基层与专科的系统级协同，涵盖异常结果转诊、后续检测与治疗决策。 3、财务与公平性考量 大规模筛查可能会增加医疗成本，尤其是在考虑后续诊断和治疗时。公平性问题在农村和医疗服务不足地区尤为突出，这些地区可能缺乏基础设施，专科医疗服务的可及性也有限。缓解策略可包括建立区域转诊中心、简化诊断流程，或制定兼顾可行性与有效性的符合当地实际情况的诊疗路径。 4、医务人员的培训与体系支持 成功实施（PA筛查）需要投入资源，对基层临床医生及其他一线医务人员开展PA筛查流程相关的教育培训，重点涵盖干扰药物处理及转诊标准。 在临床医生和患者层面，实施情况取决于知识储备、态度观念以及可用的决策支持工具。由于对原发性醛固酮增多症（PA）的了解有限、认为检测流程复杂，或是担心如何处理假阳性结果以及正在接受干扰性治疗的患者的检测结果解读问题，临床医生可能会对采用筛查持犹豫态度。为解决这一问题，该指南提供了实用工具（包括图1和图2），以简化临床决策过程、指导结果解读，并根据患者特征和可用资源明确治疗或转诊路径。 其他实施注意事项包括： 1、尽管几乎所有PA患者都存在肾素浓度或肾素活性偏低的情况，但仍有部分肾素水平偏低的患者并未患有PA（例如，高盐饮食人群或利德尔综合征患者）。因此，若要判定患者存在PA患病风险，除需满足肾素水平偏低这一条件外，还需同时满足醛固酮浓度未受抑制的条件。 2、该推荐意见适用于16岁以上人群。对于儿科患者，筛查试验判定为阳性的肾素活性比值（ARR）临界值应低于成人。对于妊娠期患者，由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）会发生与妊娠相关的变化，因此醛固酮、肾素水平及ARR的解读方式，以及后续的管理策略也与普通人群不同。合并心力衰竭的患者可能存在肾素水平未受抑制的情况，其诊断需由专业人员参与评估。老年高血压患者及合并肾功能衰竭的患者，更可能出现肾素水平偏低、ARR升高的情况；在对这类患者进行个体化评估时，需权衡选择后续检查方案，或采用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）进行经验性治疗。 3、筛查试验可由基层医务人员或专科医生在门诊环境中进行。对于醛固酮抑制试验，应考虑转诊至专科中心；阳性结果需进一步行单侧与双侧PA分型。 研究方向考量 当前的知识空白需要在以下领域开展进一步研究： 1、确定在肾素活性比值（ARR）升高但醛固酮抑制试验结果为阴性的患者中，采用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗（相较于非特异性抗高血压治疗）的获益。 2、确定非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）和醛固酮合成酶抑制剂，相较于螺内酯，在PA患者及低肾素或ARR升高但未达PA诊断标准者中的疗效。 3、评估在肾素活性比值（ARR）之外的新型筛查策略的疗效与成本（例如，类固醇谱分析、组学特征、临床评分及机器学习方法）。 4、开展一项金标准前瞻性随机对照试验（RCT），将新诊断的原发性醛固酮增多症（PA）患者随机分配至标准药物治疗组与PA特异性药物治疗组，以评估两组的心血管结局（惟伦理限制恐难实施）。 本节译制专家：刘焜 福建医科大学附属厦门弘爱医院 本节校对专家：拜合提亚·阿扎提新 疆医科大学第一附属医院 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程
