原发性醛固酮增多症 V | 2025 TES临床实践指南

目前已有针对醛固酮过量的特异性治疗措施，包括盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonists，MRAs）的药物治疗，以及在适宜情况下实施单侧肾上腺切除术。若这些治疗方式较非特异性的降压治疗能够取得更佳的疗效，那么在合并高血压的原发性醛固酮增多症患者中推广此类治疗具有临床合理性。

可在以下网址在线查看该荟萃分析结果、详细证据总结及证据到决策（Evidence to Decision，EtD）表可通过以下链接在线获取：

https://guidelines.gradepro.org/profile/LGYDlKeCN6A。

专家组经投票确定，以下“患者重要结局”可用于问题2的决策判断：1）血压（blood pressure, BP）控制达标患者比例；2）降压药物使用种类数；3）降压药物使用剂量；4）收缩压（systolic blood pressure, SBP）水平；5）主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACEs）；6）心房颤动；7）脑卒中；8）缺血性心脏病；9）心力衰竭；10）心血管死亡；11）全因死亡；12）不良事件。

本研究团队的系统综述仅纳入2项研究，且均为观察性研究类型。其中一项显示：（a）所有接受单侧肾上腺切除术的个体在术后6个月随访时均实现了原发性醛固酮增多症（PA）的完全生化缓解（即醛固酮过多相关生化指标恢复正常）；（b）接受MRA治疗的个体收缩压（SBP）和舒张压（DBP）均有所下降，且未出现显著增加的抗高血压治疗（如未新增降压药物种类或提高现有药物剂量）；（c）使用非特异性降压药物治疗的原发性高血压患6个月时SBP和DBP也有所降低，但需增加降压治疗方案（如新增药物或提高剂量）。

由于直接比较原发性醛固酮增多症（PA）特异性治疗与非特异性高血压管理在疗效及潜在危害方面的研究有限，本推荐意见同时参考了间接证据。这些间接证据主要来自非对照的观察性研究。研究显示，与具有相似风险谱（如年龄、合并症、血压水平等）的原发性高血压患者相比，未接受PA特异性治疗的PA患者，其心血管、脑血管及肾脏并发症的发生率显著更高。

在实施PA特异性的药物或外科治疗后，这种额外风险可被消除，且患者的生活质量（QOL）得到改善。进一步研究表明：与血压及心血管风险谱匹配的原发性高血压患者相比，接受手术的PA患者，其心血管和脑血管并发症的发生率低于与其血压水平及心血管风险状况相匹配的原发性高血压患者。对于双侧PA患者，当使用足量的MRA治疗以解除肾素抑制时（即肾素水平恢复至正常范围），其风险与匹配的原发性高血压患者相当（而非更高）；相反，若MRA剂量不足以解除肾素抑制，则患者仍表现出更高的风险。

PA特异性治疗可显著降低血压，而血压的降低预计将进一步减少脑血管、心血管及肾脏事件的发生率。此外，与在确诊前仅接受常规降压治疗相比，PA患者在确诊并开始接受PA特异性治疗后，不良事件的发生率更低。

综上所述，间接证据表明，对PA患者实施特异性治疗（药物或手术）可显著改善高血压的控制效果。对于接受手术治疗的单侧型PA患者，其中相当一部分患者可实现血压正常化（即无需药物即可维持正常血压）。此外，直接针对PA中醛固酮增多的治疗方式（无论是药物还是手术）均可减少与PA相关的额外心血管、脑血管及肾脏并发症。

需注意的是，螺内酯存在剂量依赖性副作用（包括男性乳房发育、勃起功能障碍及女性月经紊乱），这会限制其在PA治疗中的疗效与患者耐受性；而新型MRAs（如依普利酮）的副作用谱显著更窄（具体参见推荐意见9）。手术治疗则需由经验丰富的外科医生操作，并配合完善的术后护理，以最大限度降低手术并发症（如出血、感染、肾上腺功能不全等）的发生风险。

成本因素

药物治疗的成本因所用药物不同而存在差异：螺内酯等传统MRAs成本较低，而新型MRAs成本中等；手术治疗的成本则因地区、医疗体系及手术方式不同而存在显著差异。

卫生经济学证据

在日本、澳大利亚及中国开展的3项卫生经济学研究表明，在普通高血压人群中开展PA筛查具有成本效益。其核心原因在于：与未接受PA针对性治疗的PA患者相比，接受PA特异性治疗的患者，其终身并发症发生率降低，进而减少了并发症相关的医疗成本。

实施可行性

手术治疗需配备经验丰富的外科医生及完善的术后护理团队，且会给患者带来一定经济负担；药物治疗则需根据患者个体情况调整剂量，并通过定期随访（如监测血压、血钾、肾素水平）进行疗效与安全性评估。在具备上述医疗资源的地区，PA特异性治疗的实施具有可行性。

患者接受度

PA的特异性药物或手术治疗应易被患者接受：此类治疗为“靶向治疗”，可改善高血压控制效果（部分患者可实现高血压治愈）、提高生活质量，并减少PA相关并发症，符合患者核心健康需求。

临床医生接受度

尽管基层临床医生可能认可PA特异性治疗的价值，但识别“适合接受特异性手术或药物治疗的PA患者”所需的步骤可能降低其接受度（进而影响治疗推广），具体原因包括：

1. 对PA的患病率及并发症危害认知不足；

2. 不熟悉PA筛查试验的操作流程与结果解读方法；

3. 不熟悉MRAs的使用规范（如剂量调整、副作用管理）；

4. 对于拟考虑单侧肾上腺切除术的患者，其亚型诊断（区分“单侧分泌型”与“双侧肾上腺醛固酮分泌”）所需的检查（如肾上腺静脉采血）费用高、有创性强且操作难度大；

5. 可及性与公平性：在大多数临床环境中，PA的诊断以及使用MRA的治疗应当是可负担的。然而，亚型诊断（尤其是肾上腺静脉采血，AVS）以及获得外科治疗的机会在某些环境中可能受到限制。经过多年的高质量实施后，公平性预计将会得到提升。

醛固酮过多对心血管与肾脏的不良影响，已超出高血压本身的危害——与血压水平匹配的原发性高血压患者相比，PA患者的心血管与肾脏并发症发生率显著更高。对于单侧分泌型PA患者，单侧肾上腺切除术常可实现高血压治愈；且与血压及心血管风险谱匹配的原发性高血压患者相比，接受手术治疗的PA患者，其心血管与脑血管并发症发生率更低。对于接受足量MRAs治疗且肾素未被抑制的PA患者，其并发症风险与匹配的原发性高血压患者相似（而非更高）。

尽管证据的确定性较低（主要依赖间接证据），但来自非对照队列研究的间接数据仍支持这种干预，因为目前观察到的PA治疗获益很可能大于其相关危害（如血压控制改善、并发症减少），其magnitude显著大于相关风险（如药物副作用、手术并发症）。

专家组同时考虑了PA特异性治疗的经济学意义：尽管药物治疗成本较低，但手术治疗成本较高且存在地区差异；然而，现有成本效益分析总体支持PA特异性治疗（即长期获益大于短期成本）。专家组认为，PA特异性治疗的接受度与可行性，主要取决于当地医疗资源（如AVS设备、手术团队）及临床专业水平（如医生对PA诊疗流程的熟悉度）。

鉴于关于获益与危害的总体证据确定性，以及考虑到PA特异性治疗在不同环境下的实施情况存在差异，专家组对优先使用PA特异性治疗而非非特异性降压治疗提出了条件性推荐。该推荐综合了证据平衡、具体情境因素以及不同环境下资源的可变性。

MRA的不良反应风险可以通过低剂量起始（例如每日12.5–25mg螺内酯）并根据需要逐步增加剂量（例如每2–3个月一次，或如临床需要可更早调整）来控制血压，从而加以最小化（见问题9、表10、图3）。

在MRAs剂量调整过程中，监测肾素水平有助于指导治疗决策；但需注意：若患者同时使用其他影响肾素水平的药物（如血管紧张素转换酶抑制剂），肾素监测结果的解读会更复杂（具体参见问题7）。

• 当前PA特异性治疗领域仍存在以下知识空白，需要进一步研究：

• 评估本推荐意见实施后的卫生公平性（如不同地区、不同人群的治疗可及性差异变化）；

• 评估新型非甾体类MRAs及醛固酮合成酶抑制剂在PA药物治疗中的疗效与安全性，并研发更优的靶向药物；

• 在不同临床场景（如合并慢性肾脏病、老年患者）及亚组人群中，开展“比较效果研究”，直接比较PA特异性治疗（药物/手术）与非特异性降压治疗的差异；

• 研究PA特异性治疗广泛推广的障碍因素，包括临床医生知识缺口、患者治疗偏好，以及“亚型诊断（区分单侧/双侧分泌）”与“治疗可及性”相关的后勤挑战（如AVS技术普及难度）；

• 建立大型、多样化的前瞻性队列，长期监测PA特异性治疗的结局（如心血管事件、肾脏功能、生活质量、成本效益）；

• 调查PA特异性诊断与治疗干预措施的可及性差异，尤其关注资源匮乏地区及“AVS、外科技术、新型药物可及性有限”的区域。

对原发性醛固酮增多症（PA）进行筛查，可实现早期识别和干预，从而改善患者结局（见问题1）。目前存在多种PA筛查策略，其中最常用的方法是测定醛固酮和肾素（浓度或活性），并计算醛固酮/肾素比值（ARR）。该方法可能比单纯依赖低钾血症更为敏感，因为低钾血症仅存在于少数PA患者（9%–37%），而许多PA患者的血钾水平正常。通过醛固酮和肾素检测，可识别血钾正常的PA患者，从而将筛查覆盖到更广泛的高血压人群。

然而，在使用醛固酮和肾素进行筛查时存在一些实际挑战。药物（如利尿剂、血管紧张素受体阻滞剂）、膳食钠摄入（如高钠饮食抑制肾素）及采样条件（如体位、采血时间）均会影响检测结果的准确性，可能导致假阳性或假阴性；此外，检测的可及性（如基层医院是否开展）与成本也可能限制其广泛应用。相比之下，低钾血症的检测（如常规血钾检测）更为简便，但仅通过低钾血症筛查会漏诊大量PA病例（尤其是病情较轻的患者）。

基于上述因素，本指南评估了在高血压患者中，相较于单纯依赖低钾血症检测，测定醛固酮和肾素（包括ARR）是否为更优的PA筛查策略。

荟萃分析结果、详细的证据总结以及“证据到决策”（EtD）表格可在线获取，网址为：

https://guidelines.gradepro.org/profile/qFJ3iuy78Bw。

专家小组就问题3的决策投票确定了以下对患者重要的结局指标：1）PA检测准确性，2）偏侧性PA检出率，以及3）不良事件。

这项系统综述未发现直接对比血清/血浆钾水平筛查与血清/血浆醛固酮及肾素检测筛查在原发性醛固酮增多症（PA）检出率方面的研究。因此，我们主要依据观察性研究中高血压合并低钾血症患者与正常钾水平患者在PA检出率和准确度方面的间接证据。

一项针对五大洲原发性醛固酮增多症诊断的回顾性评估显示，在ARR作为高血压患者筛查检测广泛使用后，原发性醛固酮增多症的识别率增加了5至15倍。仅有9%至37%的患者存在低钾血症。另外三项总计纳入5797名来自高血压中心或初级保健机构患者的前瞻性研究报道，在确诊原发性醛固酮增多症的患者中仅25%至30%存在低钾血症。ARR能有效筛查原发性醛固酮增多症，且大多数病例最终诊断为双侧PA。

低钾血症与更严重的PA类型相关，尤其在偏侧型亚型中更为常见。然而，在一项对95名外侧化PA患者的研究中，超过90%的患者术前肾素水平降低。相比之下，62%至67%的患者术前存在低钾血症，需要补充钾盐，这表明依赖低钾血症来检测PA会漏诊相当大比例可通过手术治愈的PA患者。

虽然证据表明，大部分PA患者不存在低钾血症，因此ARR的检测灵敏度将高于低钾血症的呈现，但这些数据属于间接证据，且大多来源于转诊至高血压中心的特定人群。因此，该证据的确定性等级较低。

除了提高病例检出率外，醛固酮肾素比值（ARR）在降低假阳性与假阴性结果方面的能力亦是重要考量因素。由于检测方法、筛查条件和患者群体存在差异性，ARR对原发性醛固酮增多症（PA）的检出准确性存在固有波动，这可能影响筛查测试的灵敏度和特异性。一项涵盖9项研究（共974例受试者）的荟萃分析表明，当排除干扰药物后，醛固酮与PRA及醛固酮与DRC比值的检测灵敏度和特异性均表现良好且有所提升。

关于假阴性问题，在一项针对216例至少采集两次醛固酮水平检测的PA患者研究中（检测前停用盐皮质激素受体拮抗剂，但允许使用其他干扰药物），采用10ng/dL作为醛固酮浓度临界值时，单次检测的PA筛查假阴性率为14.3%，而两次检测则降至4.6%。虽然一项荟萃分析证明了良好的总体准确性，但显著的变异性排除了检测PA的单一标准截断值，并且可能会导致假阴性。

• GDP认为，测量醛固酮和肾素的成本和资源需求较低，这使得它在大多数地区成为一种有吸引力的筛查工具。

• 多个国家的成本研究表明，醛固酮、肾素和钾的检测成本较低。

• 在日本、澳大利亚和中国开展的三项卫生经济学研究证实，对一般高血压人群进行PA筛查具有成本-效益性，主要原因在于未治疗的PA相关终身并发症的成本降低。

• GDP预计，测量醛固酮和肾素不会对卫生公平性产生显著影响，但需注意当前各地在获得原发性醛固酮增多症筛查服务及专科医师结果解读指导方面仍存在差异。

• 虽然尚未充分研究，但现有证据表明，居住在农村地区和远离三级医疗中心的人群接受醛固酮和肾素筛查的可能性较低。随着临床医生和公众意识的提高，这些地区的检测应增加。

• 临床筛查面临的主要障碍在于医生实施醛固酮和肾素检测的可行性不足。复杂的检测要求——特别是需要在检测前停用干扰药物并选择特定人群进行筛查——是导致检出率偏低的部分原因。尽管停用干扰药物能提升ARR检测结果的稳定性与准确度，但多项研究表明，在基本未停用或完全未停用干扰药物的情况下，ARR仍可保持合理的准确度。

• GDP认为，对新诊断的高血压患者（其原发性醛固酮增多症预估患病率为2%-6%）在启动药物治疗前进行筛查具有可行性，此举不仅有利于推广筛查实践，更能有效控制假阴性或假阳性结果的发生。

• 如技术备注、图1以及表5和表6所述，GDP为临床医生创建了一种对使用抗高血压药物的个体进行检测的方法，同时干扰药物的停用程度最小或没有停用。

基于间接证据显示原发性醛固酮增多症（PA）的发病率高于既往认知，且多数PA患者并不伴有低钾血症，因此选择通过血清/血浆醛固酮和肾素检测作为PA的全球筛查手段，而非单纯筛查低钾血症。若仅针对低钾血症患者进行筛查，将导致许多需要PA特异性治疗的病例被漏诊——其中部分病例具有治愈潜力，且患者仍面临心血管及肾脏事件的高风险。

然而，血清/血浆醛固酮和肾素筛查存在显著局限性：检测准确性因检测方法不同而有所差异，可能受个体饮食/饮水量状态、用药情况（见表6和表7)及其他因素影响，且存在个体间固有差异。尽管存在这些局限，但相较于单纯筛查低钾血症，该方法具有更高的灵敏度，无论是否存在干扰药物均能保持合理准确性，并且在全球范围内具有广泛的可行性且成本低廉。

鉴于原发性醛固酮增多症（PA）筛查覆盖率低且患者无法及时获得靶向治疗，GDP制定了多项实施策略以促进初级医疗机构开展醛固酮/肾素筛查。对于新确诊高血压患者，在用药前进行醛固酮和肾素筛查具有较高可行性且结果解读更直观。对于正在接受降压治疗的患者，通过停用部分干扰药物或不作停药处理也可作为筛查方案，这将显著提升PA筛查的实际操作性，特别是在无法安全停药的情况下。

其他筛查方法包括仅检测肾素水平或测量24小时尿醛固酮排泄量。然而，这些策略缺乏足够的证据支持和成本效益数据，无法证明其适用于大规模筛查。此外，部分肾素水平低的个体并不具备原发性醛固酮增多症（PA）特征（例如高钠饮食者或利德尔综合征患者）。因此，要确诊PA，需同时满足肾素抑制和醛固酮未受抑制的双重条件。

鉴于目前病例检出率很低，而检出原发性醛固酮增多症可引导靶向治疗，从而改善血压控制与心血管疾病发病率，甚至在某些病例中实现高血压的根治，当前工作重点被赋予高度优先性：在保持合理特异度的前提下，着力提升病例检测的敏感度。

目前的知识空白要求在以下领域进行进一步研究：

• 开展前瞻性研究，以优化不同患者人群和实验室检测中的ARR和绝对醛固酮浓度阈值，特别是使用LC-MS/MS测定醛固酮的检测方法

• 研究PA的新型或其他筛查方法，包括开发新的生物标记物（见问题4）和评估24小时尿醛固酮

• 研究药物停药方案对假阳性和假阴性率的影响，并建立适用于真实世界场景的标准化检测流程（如采用最小化停药或完全不停药方案）