男性生殖健康两大核心问题：迟发性性腺功能减退症（LOH）和勃起功能障碍（ED）的临床指南解读

在泌尿外科临床诊疗中，男性生殖健康问题常常被忽视。很多中年男性会把精力下降、性欲减退、勃起功能不佳等表现归咎于“正常衰老”，却不知道这些可能是疾病的信号。欧洲泌尿外科协会（EAU）2025年更新的《性与生殖健康指南》^[1] 明确指出，成年男性的性与生殖健康不仅关乎生育能力，更与整体健康状况、生活质量密切相关。其中，迟发性性腺功能减退症（LOH）和勃起功能障碍（ED）是临床最常见的两大问题，今天我们就结合指南核心内容，为大家详细解读。

EAU指南的更新基于2023年1月至2024年5月的最新文献证据^[1]，涵盖了1499项勃起功能障碍相关研究和2788项男性不育相关研究，确保推荐意见的科学性和时效性。需要强调的是，指南并非“治疗圣旨”，而是结合临床证据、患者偏好和医生经验的参考工具^[1]，最终治疗方案需个体化制定。

2.1.1 核心定义

男性性腺功能减退症是一种临床综合征，核心特征是存在特异性症状（或体征），同时伴有生化检查证实的睾酮缺乏^[1]。这种疾病会影响睾丸的雄激素分泌和/或精子生成功能^[1]，进而对多个器官系统和生活质量产生负面影响。很多人容易将其与“衰老”混淆，但实际上，健康男性即使到80岁，睾酮水平也仅会缓慢轻度下降^[2]，明显的睾酮缺乏往往与疾病相关。

2.1.2 临床分类

根据病因，LOH主要分为三类^[1]：

1.原发性性腺功能减退症（高促性腺激素性）：病变在睾丸本身，常见原因包括克氏综合征（47,XXY核型，全球每500-1000名男性活产儿中就有1例^[3]）、睾丸外伤、化疗或放疗损伤、腮腺炎睾丸炎等；

2.继发性性腺功能减退症（低促性腺激素性）：病变在下丘脑-垂体轴，常见原因包括垂体肿瘤、创伤性脑损伤、高泌乳素血症、长期使用阿片类药物或糖皮质激素等；

3.雄激素抵抗/睾酮生物活性降低：较为罕见，包括雄激素不敏感综合征、5α还原酶缺乏等。

此外，指南还提到“功能性性腺功能减退症”^[2]，这类患者没有明确的器质性病变，主要与肥胖、2型糖尿病、代谢综合征等合并症相关，通过改善基础疾病可能逆转睾酮缺乏状态。

LOH的患病率随年龄增长而升高，但年龄并非主要原因^[2]。真正的危险因素包括肥胖、2型糖尿病、代谢综合征、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等^[4]。数据显示，40-79岁男性中，有症状的LOH患病率在2.1%-5.7%之间^[2]，而在肥胖男性和2型糖尿病患者中，这一比例显著升高^[4]。

值得关注的是，近年来研究发现，低睾酮水平与COVID-19不良预后相关^[5]：新冠住院男性中，性腺功能减退者住院风险更高，睾酮水平降低还与重症监护室入住率和死亡率增加相关^[5]。不过多数患者在新冠康复后12个月内，睾酮水平可逐渐恢复^[5]，但仍需长期随访。

另外，克氏综合征作为最常见的遗传性原发性性腺功能减退症，有一个令人担忧的现状——不到50%的患者会在一生中被确诊^[3]，很多人直到成年后因不育或性功能问题就诊时才发现。

2.3.1 症状评估

LOH的症状缺乏特异性，需结合多方面表现^[6]：

1.性症状（最具特异性）：性欲减退、勃起功能障碍、晨勃减少；

2.身体症状：精力下降、体力减弱、肌肉量减少、脂肪增加、潮热；

3.心理症状：情绪低落、注意力不集中、记忆力下降、睡眠障碍。

指南不推荐使用单一问卷进行筛查^[6]，因为这些工具特异性较低，但可以作为临床评估的辅助手段。如果患者有头痛、视力模糊等症状，还需警惕垂体病变的可能^[6]。

2.3.2 实验室检查

诊断的关键是“症状+生化证据”^[6]，具体要求包括：

1.睾酮检测：必须在清晨7-11点、空腹状态下进行，因为睾酮水平存在昼夜节律^[6]；首次检测结果异常（总睾酮<12nmol/L）后，需再次复查确认^[6]；

2.检测方法：液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）是金标准^[6]，普通免疫分析法虽与金标准有较好相关性，但不推荐用于游离睾酮检测^[6]；

3.辅助检测：当总睾酮异常时，需检测促黄体生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）以区分原发性和继发性^[6]；若有性欲减退症状，需检测泌乳素（PRL）^[6]；对于存在代谢异常的患者，还需评估游离睾酮（可通过SHBG和白蛋白水平计算）^[6]。

指南建议，总睾酮<12nmol/L（3.5ng/mL）可作为LOH的诊断阈值^[6]，而游离睾酮<220pmol/L（6.4ng/dL）时，诊断准确性更高^[6]。

2.3.3 影像学检查

对于继发性性腺功能减退症，若伴有泌乳素升高、头痛、视力异常或严重睾酮缺乏（<6nmol/L），需进行垂体磁共振（MRI）检查^[6]，以排除垂体肿瘤等器质性病变。

2.4.1 生活方式干预

对于功能性性腺功能减退症，生活方式调整是基础^[7]：

1.体重管理：低热量饮食和规律运动可使睾酮水平轻度升高（1-2nmol/L）^[7]，但需注意，体重下降后若不维持，3-5年内可能反弹^[7]；

2.基础疾病治疗：积极控制糖尿病、高血压、代谢综合征等合并症^[7]；

3.药物调整：若正在使用影响睾酮分泌的药物（如某些抗抑郁药、糖皮质激素），在医生指导下可考虑停药或换药^[7]。

2.4.2 睾酮替代治疗

1.治疗指征：有明确症状且两次清晨空腹总睾酮<12nmol/L，无禁忌证者^[8]；

2.禁忌证^[8]：绝对禁忌证包括活动性前列腺癌、男性乳腺癌、想要生育的男性、红细胞压积≥54%、未控制的充血性心力衰竭；相对禁忌证包括严重下尿路症状（IPSS评分>19）、基线红细胞压积48%-50%、有静脉血栓栓塞家族史；

3.常用制剂^[8]：

透皮制剂：睾酮凝胶（1%-2%）是目前最常用的类型，吸收稳定，副作用少，但需注意避免皮肤接触传播（可涂抹于大腿内侧等不常接触部位）^[8]；

注射制剂：长效十一酸睾酮注射液，每10-14周注射一次，血药浓度稳定，但注射部位可能有疼痛^[8]；

口服制剂：十一酸睾酮胶囊，需随餐服用（依赖脂肪吸收），新剂型可能引起血压轻度升高，需监测^[8]；

4.治疗目标：将总睾酮维持在正常范围（12-18nmol/L）^[8]，以缓解症状为核心，而非单纯追求“数值正常”。

2.4.3 其他治疗

1.促性腺激素治疗：适用于继发性性腺功能减退症且有生育需求的男性^[8]，需联合使用FSH和LH类似物；

2.抗雌激素药物：如选择性雌激素受体调节剂（SERMs），可用于功能性性腺功能减退症，但属于超说明书用药，需警惕静脉血栓风险^[8]。

睾酮治疗的长期安全性是患者最关心的问题，指南给出了明确的监测建议^[9]：

2.5.1 随访频率与项目

1.治疗初期：3个月、6个月、12个月需进行临床评估（症状改善情况）和生化检查（睾酮、红细胞压积、泌乳素、血脂、血糖）^[9]；

2.长期随访：每年评估一次，内容包括症状、睾酮水平、红细胞压积、前列腺特异性抗原（PSA）、数字直肠检查（DRE）^[9]；

3.特殊人群：有红细胞增多风险（如睡眠呼吸暂停、重度肥胖、吸烟者）的患者，前1年每3个月监测一次红细胞压积^[9]。

2.5.2 关键安全问题

1.心血管安全：现有证据表明，睾酮治疗不会增加主要不良心血管事件（MACE）风险^[9]，但对于有心血管病史的患者，需谨慎评估，治疗期间监测血压和心脏功能^[9]；

2.血液学安全：红细胞压积>54%是最常见的不良反应^[10]，需及时减量、换药或放血治疗^[10]；

3.前列腺安全：最新文献不支持接受睾酮治疗的性腺功能减退男性PCa风险增加^[11]，但治疗期间若PSA显著升高或DRE发现异常，需进一步检查（如前列腺穿刺）^[11]；

4.生育影响：睾酮治疗会抑制精子生成^[8]，有生育需求的男性绝对禁止使用^[8]。

ED是男性最常见的性功能障碍之一，与LOH关系密切——约30%的ED患者合并睾酮缺乏^[12]。

不同研究的ED患病率存在差异，主要与研究人群、诊断标准有关^[12]：

1.马萨诸塞男性老龄化研究（MMAS）：40-70岁男性ED患病率为52%，其中轻度17.2%、中度25.2%、重度9.6%^[12]；

2.科隆男性研究：30-80岁男性ED患病率为19.2%，且患病率随年龄从2.3%（30岁组）升至53.4%（80岁组）^[13]；

3.年轻男性现状：一项临床研究发现，首次就诊的ED患者中，25%年龄<40岁，其中近50%为重度ED^[14]。

ED与LOH共享多个危险因素^[12]：

1.代谢相关：肥胖、2型糖尿病、代谢综合征（ED患病率可达70%）^[12]；

2.心血管相关：高血压、高血脂、冠心病^[12]；

3.生活方式：吸烟、过量饮酒、缺乏运动^[12]；

4.其他：抑郁、焦虑、长期服用某些药物（如降压药、抗抑郁药）^[12]。

指南强调，ED可能是心血管疾病的“预警信号”^[12]，因为阴茎血管比冠状动脉更细，血管病变往往先表现为勃起功能异常。

1.LOH并非“正常衰老”，而是可诊断、可治疗的疾病，关键是早期识别“症状+生化证据”^[1][6]；

2.睾酮替代治疗安全有效，能改善性欲、勃起功能、身体成分和情绪状态^[8][15]，但需严格遵循禁忌证和随访要求^[9][10][11]；

3.ED与代谢、心血管健康密切相关，合并睾酮缺乏的ED患者，在排除禁忌后可考虑睾酮治疗，严重ED可联合PDE5抑制剂（如西地那非）^[15]；

4.生活方式干预是男性生殖健康的基础，体重管理、规律运动、控制基础疾病能有效预防LOH和ED^[7][12]。

1.对40岁以上男性，若出现性欲减退、精力下降、勃起功能不佳等症状，建议及时到泌尿外科或男科就诊，进行睾酮检测^[6]；

2.不要自行购买“睾酮补充剂”或“壮阳药”，这类产品可能含有不明成分，存在心血管风险^[8][9]；

3.接受睾酮治疗的患者，需严格遵守随访计划，不可擅自增减剂量或停药^[9]；

4.有生育需求的男性，若确诊LOH，需优先选择促性腺激素治疗，而非睾酮替代治疗^[8]。

男性生殖健康是全身健康的重要组成部分，无论是LOH还是ED，都不应讳疾忌医。早期干预、科学治疗，才能更好地维护生活质量和整体健康。