原发性醛固酮增多症 VI | 2025 TES临床实践指南
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背景 目前诊断原发性醛固酮增多症（PA）的常规流程通常分为两个阶段：首先是初步筛查（通过血浆/血清醛固酮与肾素水平检测并计算醛固酮与肾素比值[ARR])，随后进行第二阶段的“确诊”检测以确认或排除诊断（采用醛固酮抑制试验）。 然而，确诊性醛固酮抑制试验的实际价值仍存疑，因为目前尚不明确该检测能否显著提升PA的检出率，或减少初筛阳性结果后的假阳性情况。此外，在患者接受药物或手术治疗后，这一额外步骤能否对重要临床结局（如改善血压控制、降低心血管风险）产生直接影响，以及其对偏侧性病变的预测价值，均尚未明确。 基于这些不确定性，本指南旨在探讨：对于原发性醛固酮增多症筛查阳性者，在启动后续诊断流程和/或针对性治疗前，是否应依据醛固酮抑制试验指导临床决策，抑或可在无需确诊试验的情况下直接开展治疗。 问题4：在开始原发性醛固酮增多症特异性治疗（药物或手术）之前，是否应该在原发性醛固酮增多症筛查阳性患者中使用醛固酮抑制试验指导的护理，或不使用醛固酮抑制试验？ 推荐建议4 对于原发性醛固酮增多症（PA）筛查阳性者，若筛查结果提示存在偏侧性病变的中等可能性，且经个体化决策确认患者希望争取手术资格时，我们建议进行醛固酮抑制试验（推荐强度：2级 | 证据质量：极低）。 技术备注 醛固酮抑制试验可能具有应用价值的情形包括： • 存在偏侧性原发性醛固酮增多症中等可能性的患者，且其主观意愿与身体条件均适合接受外科肾上腺切除术（图2）。 在开始PA特异性治疗前不需要进行醛固酮抑制试验的情况包括（图2）： • 在耐药性高血压或高血压伴低钾血症且存在肾素非依赖性醛固酮分泌的明确生化证据者（直接肾素浓度[DRC]<2mU/L或血浆肾素活性[PRA] <0.2ng/mL/h，且血浆醛固酮浓度>20ng/dL（免疫分析法）/>15ng/dL（液相色谱-串联质谱法）时），由于假阴性结果的风险可能超过假阳性筛查结果的风险，因此不建议进行醛固酮抑制试验。 • 对于不愿或无法接受肾上腺静脉采血（AVS）及肾上腺切除术的患者，可基于筛查结果直接启动盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）经验性治疗，无需进行醛固酮抑制试验。但在部分病例中，该试验仍有助于进一步明确诊断。 • 对于有家族性多囊肾病相关种系突变的患者，无需进行醛固酮抑制试验。建议对家族性多囊肾病患者的直系亲属和年轻型多囊肾病（＜20岁）患者进行基因筛查，以便早期诊断和治疗。 • 若偏侧性原发性醛固酮增多症的可能性极低（例如血钾正常+血浆/血清醛固酮<11ng/dL（免疫分析法）或<8ng/dL（LC-MS/MS法）），以致于进行正式诊断的价值有限时，亦可免行醛固酮抑制试验。 图2.展示了基于醛固酮、肾素和ARR（醛固酮肾素比值）的成人高血压管理算法
证据总结
荟萃分析结果、证据的详细总结和证据决策（EtD）表可在 线查阅：
https:/guidelines.gradepro.org/profifile/DF0l5-vIoxI。
获益和伤害
专家小组就问题4的决策投票确定了以下对患者重要的结局指标：1）PA检测准确性，2）偏侧性PA检出率，3）血压控制达标率，4）降压药物使用数量，5）降压药物剂量，6）收缩压水平以及7）不良事件（如药物、有创操作、手术及醛固酮抑制试验相关不良事件）。我们未发现针对该问题的随机对照试验。同样，除筛查结果外，目前也缺乏前瞻性对比研究评估醛固酮抑制检测对PA治疗效果的价值。因此，专家组的建议主要基于回顾性观察性研究的证据。系统综述仅发现一项纳入研究（回顾性观察性研究）。
Cornu等人研究表明，当对具有PA高概率特征的个体进行盐水抑制试验（在仰卧位进行）时，所有接受AVS检查的个体即使盐水后醛固酮水平极低（<139pmol/L或5ng/dL），仍不能完全排除偏侧性病变。类似地，另一项研究显示，在盐水后抑制试验中醛固酮水平低于10ng/dL的个体中，有15%可检测到偏侧性PA。总体而言，该研究中醛固酮不可抑制程度与偏侧性病变可能性呈正相关。
肾上腺静脉采血（AVS）可为预后判断提供理想依据。但需注意，实验方案选择与醛固酮检测方法会影响结果解读的准确性。例如，盐水抑制试验在预测氟氢可的松抑制试验效果时，采用坐位检测比仰卧位更具敏感性（100）。此外，现代液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）检测到的醛固酮水平低于传统免疫分析法，这要求我们对几乎所有醛固酮抑制试验的检测结果进行重新评估。
两项系统评价和荟萃分析分别纳入了55项和31项研究，得出结论认为醛固酮抑制试验在确诊PA方面的准确性被高估，且漏诊病例（假阴性结果）的数量可能超过过度诊断（假阳性结果）的数量。这些结果归因于因选择具有极高PA患病概率的个体存在偏倚而导致诊断准确性虚高。
某高血压转诊中心报道了其特殊实践：在2005-2011六年间，对具有原发性醛固酮增多症典型特征（即ARR比值显著升高或高血压伴低钾血症）的患者完全停止使用醛固酮抑制试验。当仅依据筛查阶段的醛固酮与肾素检测值指导临床决策时，研究者估计仅不足3%的患者存在假阳性诊断风险。对具有高概率原发性醛固酮增多症特征的患者而言，醛固酮抑制试验出现假阴性判定被视为重大不良后果。若进行该试验旨在进一步评估偏侧性病变可能性和指导肾上腺静脉采血应用，其引发不良反应的风险较低。
但需注意的是，即使醛固酮抑制试验呈阴性，仍可选择启动 PA的特异性药物治疗——该疗法已被证实对低肾素高血压 及非肾素依赖型醛固酮生成的患者有效，即便这些患者未达 到PA的正式诊断标准。例如，在一项评估卡托普利激发试验的研究中，针对醛固酮的定向治疗方案显著改善了生化指标和临床疗效，即便患者不符合PA的正式诊断标准。
决策相关因素的证据
从长期来看，醛固酮抑制试验具备成本效益，尤其当该试验可协助识别单侧分泌型原发性醛固酮增多症（lateralizing PA）病例，为肾上腺切除术提供指导依据时，其成本效益更为显著。该试验的成本及所需资源，取决于具体采用的试验方法。
目前尚无专门研究针对此方面展开探讨，但在PA领域具备专业资质的临床医生及PA患者群体中，醛固酮抑制试验的接受度较高。然而，在医疗资源有限的诊疗环境中，开展该试验的接受度可能降低。
在部分地区，醛固酮抑制试验存在成本过高或对资源需求过高的问题，导致其难以开展。因此，全球多数地区倾向于选择成本较低、资源消耗较少的醛固酮抑制试验；而在资源丰富的医疗机构，则采用操作流程更复杂、成本更高的醛固酮抑制试验。这种差异进一步对公平医疗服务的开展产生影响。
推荐意见的依据
目前至少有10种醛固酮抑制试验方案被用于PA的确诊或排除，其中4种方案获得以往主流学会指南的广泛推荐，且每种方案均有独特的诊断阈值，用于判断PA的确诊或排除。这些试验包括但不限于：氟氢可的松抑制试验、口服钠抑制试验、卧位及坐位盐水输注试验、卡托普利激发试验、氯沙坦试验、地塞米松联合卡托普利/缬沙坦试验、呋塞米静脉注射联合体位试验、口服呋塞米负荷试验及体位刺激试验。由于上述试验方案存在异质性且缺乏标准化规范，难以针对其实施流程及结果解读提出通用推荐意见。
表8.最常用的醛固酮抑制试验说明
ACE，血管紧张素转换酶（angiotensin-converting enzyme）；ARB，血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂（angiotensin II–receptor blocker）；IV，静脉内的/静脉注射（intravenous）
表8列出了3种应用最广泛的醛固酮抑制试验。传统上，醛固酮抑制试验已用于PA的确诊或排除，但将其作为诊断指标存在局限性：多种试验方案之间未进行校准，且每种方案的诊断阈值均未通过金标准验证。
综合多项研究结果显示，大多数醛固酮抑制试验不存在单一的最佳诊断阈值，过度依赖此类试验可能导致PA病例被错误排除，而非提高诊断准确性。现有证据表明，支持该试验准确性的证据质量较低，尤其在可靠排除PA诊断方面存在不足。
然而，若将低于试验方案阈值的检测结果解读为提示非单侧分泌型PA或低肾素性高血压，并据此启动盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗，则醛固酮抑制试验可同时发挥诊断与治疗指导的双重作用。采用该方法的隐含假设为：PA筛查阳性提示患者患PA的预试验概率较高。
部分研究表明，醛固酮抑制试验结果可预测个体患单侧分泌型PA的总体可能性（即醛固酮抑制能力越弱，个体患单侧分泌型PA的可能性越高），为临床医生提供概率依据，指导其判断何时需将患者转诊进行肾上腺静脉采血（AVS）检查，何时可放弃AVS检查而选择针对性药物治疗。
但该方法存在局限性：缺乏可量化指标指导此类结果解读；并非所有抑制试验/方案均有统一的支持数据；且缺乏高质量比较效果研究，无法评估其他生物标志物是否具备类似预测价值。尽管如此，该方法仍可能帮助部分临床医生优化AVS转诊流程，尤其在AVS资源获取困难的情况下，可确保需要AVS的患者获得检查，同时避免不必要的检查。
鉴于醛固酮抑制试验在获益与风险权衡方面的确定性较低，同时考虑试验成本、资源需求、所需专业技术、可行性、接受度及公平性等因素，专家组建议：对于单侧分泌型PA概率中等且希望获得手术治疗资格的患者，可开展醛固酮抑制试验（见图2）。
只要肾素处于低水平，进行醛固酮抑制试验时无需停用或调整降压药物；若已启动MRA治疗且患者肾素水平不再处于低水平，则建议停用此类药物，仅在肾素水平再次降低后，方可开展醛固酮抑制试验。
评论
对于PA筛查阳性的患者，醛固酮抑制试验可通过提供概率框架，协助患者与临床医生确定最佳治疗路径（见图2），从而充分发挥其作用。
目前，关于醛固酮抑制试验后患者血压控制达标率及单侧分泌型PA检出率相关结局的证据质量极低。但开展相对安全的试验以预测AVS检查的价值（并确定后续治疗步骤），对患者而言仍具有重要意义。
在医疗资源有限的诊疗环境中，结合缺乏关于主要结局的证据，醛固酮抑制试验的实施可能面临困难。
研究注意事项
当前知识体系存在空白，需在以下领域开展进一步研究：
前瞻性、随机对照结局比较研究：PA缺乏金标准诊断方法，是导致醛固酮抑制试验无法在不同方案间统一校准、也无法通过中心基准验证的主要原因之一。因此，现有多数证据质量较低，无法可靠判断开展醛固酮抑制试验是否优于不开展该试验。需开展前瞻性研究，将患者随机分配至不同干预组（开展或不开展醛固酮抑制试验），通过评估临床疗效结局，深入分析醛固酮抑制试验在筛选适合定位检查及针对性治疗的患者、改善患者结局方面是否具有额外价值。
新型诊断生物标志物：新兴组学技术结合人工智能（AI）在疾病预测中的应用，为开发更有效的PA诊断生物标志物提供了潜力。除血浆或尿类固醇谱分析在PA诊断中的性能提升外，近期有研究采用多组学数据（包括血浆微小RNA、血浆儿茶酚胺O-甲基化代谢物、血浆类固醇、尿类固醇代谢物及血浆小分子代谢物），通过机器学习整合分析，可高灵敏度、高特异性地确诊PA，并将其与原发性高血压或其他类型内分泌性高血压患者区分。此类结合临床数据与生物标志物谱的方法，可能在PA诊断乃至单侧分泌型PA识别中表现更优，未来有望替代醛固酮抑制试验。
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