原发性醛固酮增多症 VII | 2025 TES临床实践指南

图2.展示了基于醛固酮、肾素和ARR（醛固酮肾素比值）的成人高血压管理算法

手术治疗采用单侧肾上腺全切术，通常通过腹腔镜方式实施，主要适用于选择手术治疗的单侧分泌型PA患者。

长期药物治疗（含MRA）通常适用于双侧分泌型PA患者、醛固酮分泌定位状态不明的患者（单侧分泌型定义参见问题6），以及拒绝手术或不具备手术适应证的患者。

轻度PA患者通常为双侧分泌型，可跳过AVS检查，直接开展药物治疗。

合并多种基础疾病、不适合手术的患者，也可直接选择药物治疗。

荟萃分析结果、详细证据总结及证据到决策（EtD）表格可通过以下网址在线获取：https://guidelines.gradepro.org/profile/FT5oNrFmGsY。

专家组为问题5的决策过程选定以下对患者重要的结局指标：1）血压控制达标患者百分比；2）降压药物使用种类数；3）降压药物使用剂量；4）收缩压（SBP）水平；5）主要不良心血管事件（MACEs）；6）心房颤动；7）脑卒中；8）缺血性心脏病；9）心力衰竭；10）心血管死亡率；11）全因死亡率；12）不良事件。

证据综合纳入系统评价的元数据（参考文献53），包括4项随机对照试验（RCTs）（共纳入669例PA患者，平均年龄52.6岁，女性占28.7%）及52项比较性观察性研究（共纳入17893例PA患者，平均年龄52.6岁，女性占46.9%）。

在高血压缓解方面，药物治疗与手术治疗之间未发现显著差异。然而，一项纳入20项观察性研究（含3209例PA患者）的荟萃分析（参考文献53）显示，与手术治疗相比，PA特异性药物治疗在长期血压控制达标方面的疗效更低（比值比[OR]：0.333；95%置信区间[CI]：0.202-0.550）。

此外，对42项观察性研究（含10286例PA患者）的分析（参考文献53）表明，药物治疗组患者的长期收缩压水平更高（均数差[MD]：4.811；95%置信区间[CI]：3.327-6.294）。

观察性研究还显示，与手术干预相比，PA药物治疗需使用更多种类的降压药物（21项研究，4998例患者）及更高剂量的降压药物（8项研究，1409例患者），具体数据如下：药物种类均数差（MD）：1.339（95%置信区间[CI]：1.136-1.542）；药物剂量均数差（MD）：1.855（95%置信区间[CI]：1.400-2.309）。

一项纳入425例PA患者的临床试验综述也支持药物治疗需使用更多种类降压药物的结论（均数差[MD]：1.348；95%置信区间[CI]：0.866-1.830）；且仅针对单侧分泌型PA患者的分析显示，与手术治疗相比，药物治疗仍需使用更高剂量的降压药物（均数差[MD]：1.733；95%置信区间[CI]：1.160-2.306）。

系统评价评估了药物治疗与手术治疗在心血管风险控制方面的比较效果。结果显示，两种治疗方式在缺血性心脏病、心房颤动、主要不良心血管事件（MACEs）及心血管死亡率方面无统计学显著差异。

然而，对观察性研究的分析表明，与手术治疗相比，药物治疗组患者的脑卒中风险更高（比值比[OR]：1.821；95%置信区间[CI]：1.144-2.898）。仅针对单侧分泌型PA患者的元数据分析显示，药物治疗组患者的心力衰竭风险和全因死亡风险仍较高，具体数据如下：心力衰竭风险比值比[OR]：2.182（95%置信区间[CI]：1.38-3.452）；全因死亡风险比值比[OR]：2.082（95%置信区间[CI]：1.124-3.855）。

一项队列研究报道，与肾上腺切除术相比，MRA药物治疗与更高的死亡率、主要心脏或心血管事件发生率，以及新发心房颤动合并死亡的复合结局发生率相关。但有研究指出，基于未受抑制的肾素活性调整治疗方案，实现充分的盐皮质激素受体阻断，可能降低这种额外风险。

由于螺内酯具有脱靶的雄激素受体拮抗作用和孕激素受体激动作用，其副作用具有剂量依赖性，男性患者可能出现乳房发育和性功能障碍，女性患者可能出现月经紊乱。

对2项观察性研究的系统评价荟萃分析显示，与手术治疗相比，药物治疗的药物相关不良事件发生率显著更高（比值比[OR]：29.853；95%置信区间[CI]：3.726-239.166）。值得注意的是，依普利酮的副作用发生率少于螺内酯，这与依普利酮对盐皮质激素受体具有更高的特异性相符。尽管依普利酮的降压疗效低于螺内酯，但研究中使用的依普利酮剂量约为螺内酯有效剂量的1/3，药效相对较弱。

因此，专家组得出结论：在综合考虑醛固酮高分泌的单侧性、患者个体选择及手术适宜性的前提下，治疗效果的平衡更倾向于手术治疗。单侧分泌型（定位）的定义参见问题6。

药物治疗成本更低，所需资源更少（参考文献124）。然而，对于预期剩余寿命≥25.4年的PA患者，从长期来看，手术治疗因能降低PA相关不良事件的风险，被认为是成本最低的治疗策略。

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）获取便捷，即使在资源匮乏地区也可获得，而手术治疗需更多资源支持。

MRA治疗具有公平性，不受社会经济地位影响，患者结局无显著差异。

由于MRA治疗可及性高且成本低，常为医疗保健人员优先推荐。但患者对螺内酯的依从性低于其他降压药物，这可能与其抗雄激素作用和促孕激素作用相关的副作用有关。

使用选择性更高的MRA（如依普利酮，未来可能还有非奈利酮）可能提高患者依从性。

对于希望通过治疗彻底治愈高血压的患者，肾上腺切除术更具适用性。

基于系统评价结果和间接证据，专家组针对PA治疗提出药物治疗或手术干预的推荐意见。该推荐意见的依据是手术治疗已观察到的获益，包括降低收缩压（SBP）、提高血压控制效果、降低脑卒中风险、减少主要不良心血管事件（MACEs）、降低心力衰竭发生率、减少降压药物使用需求、提高生活质量（QOL）及降低全因死亡率。

尽管MRA药物治疗总体结局较差，但有研究指出，通过监测肾素水平（而非仅依据血压反应）评估治疗反应，可能降低硬结局的额外风险（详见问题7）。然而，患者往往更倾向于选择手术治疗，原因包括可避免长期药物治疗、改善整体生活质量、药物治疗选择有限，以及部分MRA（如螺内酯）存在副作用。

因此，对于单侧分泌型PA患者，手术治疗通常为更优选择，且可能带来更好的结局。但手术治疗与药物治疗的选择，需结合患者个体特征、个人偏好及疾病具体表现综合判断。

单侧分泌型（定位）的定义参见问题6。

无论采用药物治疗还是手术治疗，均应按照国际专家共识及问题7、问题9的推荐意见，根据临床和生化结局对患者进行监测，以确保临床安全性。

术后结局部分取决于肾上腺静脉采血（AVS）检查的成功实施及经验丰富的肾上腺外科医生的可及性，而在非专科中心，这些条件可能有限。高手术量中心的围术期并发症发生率更低，住院时间更短。

肾上腺切除术主要通过腹腔镜方式实施，但在特定情况下（如患者既往有多次开腹手术史），可考虑开腹肾上腺切除术。

对于药物治疗耐受性差或疗效不佳的双侧分泌型PA患者，可考虑单侧肾上腺切除术，但目前关于此类情况临床疗效的证据有限。

需进一步研究醛固酮合成酶抑制剂治疗的保护作用，以及其他治疗策略（如肾上腺消融术）和针对轻度PA的个体化治疗方案。

断层成像（如计算机断层扫描[CT]或磁共振成像[MRI]）在评估原发性醛固酮增多症（PA）患者时存在局限性，因为其无法确定肾上腺的功能活性。这可能导致将双侧肾上腺增生或无功能肾上腺结节的患者错误分类为单侧或双侧PA。

尽管肾上腺静脉采血（AVS）可提高诊断准确性并指导治疗决策，但其有限的可获得性引发了这样一个问题：与单独使用CT扫描相比，其使用是否能显著改善结果。

本指南旨在讨论的问题是：在制定原发性醛固酮增多症患者的治疗方案时，采用CT扫描和AVS进行肾上腺定位诊断后制定治疗方案，是否应优于仅使用CT扫描进行肾上腺定位诊断后的治疗方案。

问题6：在为原发性醛固酮增多症患者制定治疗方案时，是否应采用以CT扫描联合AVS进行肾上腺定位诊断为指导的诊疗方式，还是仅采用以 CT 扫描进行肾上腺定位诊断为指导的诊疗方式？

对于患有PA且有意愿并适合接受肾上腺切除术的患者，应进行AVS，以可靠的区分单侧病变和双侧病变。

一种例外情况是，当单侧醛固酮瘤（APA）的诊断可能性极大时， AVS可被认为没有必要（例如，年龄小于35岁的个体，伴有明显的PA症状和低钾血症，且 CT 扫描显示单侧肾上腺腺瘤直径大于1.0厘米）。

Mete分析结果、详细的证据总结以及证据到决策（EtD）表可在 https://guidelines.gradepro.org/profile/FL6i3ZvDYXg 网站上查阅。

专家组投票确定了以下患者的重要结局指标用于问题6的决策：1）原发性醛固酮增多症（PA）偏侧化的检出率，2）肾上腺切除术后生化治愈率，3）血压（BP）控制达标人数的比例，4）降压药物的数量，5）降压药物的剂量，6）收缩压（SBP）水平，7）不良事件。

一项对38项研究（包括950名患者）的系统综述报告称，当将AVS作为诊断单侧PA的金标准时， CT/MRI在37.8%的PA患者病因诊断错误。几项回顾性研究指出，仅使用CT扫描与CT扫描联合AVS这两种方式，在诊断PA结果上的一致性较低。

在基于AVS为指导的诊疗方案、且术后实现生化治愈的患者中，仅通过CT/MRI能正确检测出单侧 PA 的比例分别为 58.6%和64%。这些研究凸显了肾上腺CT在诊断单侧醛固酮瘤（APAs）方面的局限性。小的单侧APAs在CT上可能不可见，从而被误判为正常的肾上腺。相反，CT上显示的微腺瘤实际上可能是增生区域，这使得单侧肾上腺切除术不恰当。此外，对于年龄超过35岁的患者中常见的无功能单侧肾上腺大腺瘤，在CT上无法与APAs区分开来。

因此，为了评估在PA的诊疗中，采用CT扫描联合AVS与单独使用CT扫描在肾上腺偏侧化中的效果，一项系统综述确定了一项随机对照试验（RCT），该试验纳入了200名PA患者（平均年龄53.1岁；女性占21.7%），以及29项比较性观察研究，涉及8375名参与者（平均年龄50.4岁；女性占48.8%）。

来自随机对照试验的数据显示在随访1年后，抗高血压药物的强度、血压控制情况或生化缓解方面不存在明显差异。对 4 项观察性研究（包括1070名原发性醛固酮增多症患者）的Meta分析表明，与基于AVS的诊疗方法相比，单独使用 CT 扫描可能与术后生化治愈率较低相关（比值比 [OR]：0.266；95%置信区间：0.103-0.690）。然而，在检测原发性醛固酮增多症的偏侧化定位、实现血压控制稳定、抗高血压药物的数量或剂量以及收缩压水平方面，基于AVS和CT的诊疗方法观察到的结果相当。

此外，一项观察性、回顾性、多中心研究报道，在AVS操作中，肾上腺静脉破裂的发生率为0.61%，破裂发生率与放射科医生进行AVS操作的经验呈负相关。

AVS的资源需求包括专业的介入或放射科医生的培训时间和精力、准确的实验室检测以及对AVS结果的解读。

一项RCT报告称，接受AVS的患者平均医疗费用有所增加，但基于质量调整生命年（QALY）的决策树模型及增量成本效益比（ICER）的分析表明，以AVS为指导的诊疗更具成本效益。

AVS的实施可行性较低，原因在于其需要由经过高度专业培训的介入或放射科医师操作，且需投入其他额外资源；此外，对于在当地或区域内无法接触到 “具备高双侧肾上腺静脉插管成功率” 的AVS开展中心的临床诊疗医师而言，AVS的接受度可能更低。

对于一些不愿接受侵入性操作的患者来说，AVS可能难以接受，但对于那些希望治愈高血压、避免仅依据CT检查结果进行的非治愈性手术以及终身药物治疗的患者来说，AVS是可以接受的。

与CT引导下的诊疗相比，AVS的成本更高，在大多数国家尚未普及，仅在少数高度专业化的中心提供，在资源匮乏的国家则根本无法开展。

尽管AVS比CT扫描更精确，但它的成本要高得多，实施起来也困难得多。

患有PA的患者会优先考虑准确检测出可手术治疗的类型；因此，对于那些更倾向于通过手术治愈而非终身使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗的患者来说， AVS是可接受且理想的。

专家组建议，对于确诊为PA且适合手术治疗的患者，应通过CT扫描和AVS进行肾上腺偏侧化定位来调整治疗方案。这项建议主要基于间接证据，部分基于直接证据，因为单独使用CT扫描检测肾上腺优势侧的准确率低于联合使用CT扫描和AVS。专家组还考虑到了临床医生对醛固酮偏侧化准确性的重视，因为这有助于那些希望手术治疗的患者取得理想的手术效果。CT（或 MRI）无法评估肾上腺的功能活性，可能会对患者进行错误分类，尤其是对于双侧肾上腺增生或无功能肾上腺结节的患者。因此，对于适合手术的患者，还需要额外的定位步骤，目前最准确的方法是AVS。

尽管一项前瞻性随机试验报告称，基于CT和促肾上腺皮质激素刺激的AVS的诊疗在结局方面没有明显差异，但仍需考虑几个问题。例如，干预后 1 年的药物治疗和血压结局数据是从每组接受手术治疗和药物治疗的个体中汇总得出的，这未能认识到MRA治疗是“手术等效”方案。 此外，该研究的样本量不足以得出：在基于CT或AVS指导的仅接受手术治疗的患者中，其结局是否存在差异。该研究的其他问题包括对更明显的PA病例的选择性偏倚，这限制了其普遍适用性，以及 AVS 的选择性指数阈值设定不当（>3:1，采用促肾上腺皮质激素刺激方案），这可能导致 “基于AVS指导诊疗组” 中，部分双侧肾上腺疾病患者被错误地采取了手术治疗。此外，在基于CT管理的92名患者中，有5名在CT扫描中显示为单侧肾上腺疾病，但未接受手术治疗。