什么样的结石，不适合做输尿管软镜？

手术安全仍是第一要义。输尿管软镜，什么样的情况适合、什么样的情况不适合、什么样的情况需要谨慎谨慎再谨慎，都得牢记于心。

1. 不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术。

2. 未控制的泌尿道感染：如果正处于急性尿路感染或发烧阶段，手术可能导致感染扩散，引发脓毒血症，风险极高。通常需要先抗感染治疗，等感染控制后再处理结石。

3. 严重尿路狭窄，腔内手术无法解决。

4. 严重髋关节畸形，截石位困难。

无法建立手术通道：如果存在输尿管狭窄、闭塞，或者因严重损伤，导致软镜无法通过，手术就无法进行。有时医生会先放置支架扩张，二期再手术。

孕妇（相对禁忌）：除非紧急情况，否则一般不首选软镜，多采用保守或引流处理。

存在出血性疾病或正在抗凝：严重的凝血功能障碍，术中出血风险高，会影响视野甚至导致肾损伤。输尿管硬镜或软镜，均属低风险出血手术，术前无须停用阿司匹林，但氯吡格雷应至少停药5~7天。对于术前口服维生素K拮抗剂如华法林的患者，低出血风险手术可不必中断VKA治疗，保持国际标准化比值(INR) 在治疗范内。

严重的脊柱畸形：患者无法摆出截石位，或者畸形导致输尿管走行异常，软镜无法上镜。

结石体积过大（>2cm-2.5cm）：虽然可以做，但大结石碎石后形成的碎片多，手术时间会很长，增加感染风险，且术后容易形成“石街”堵塞输尿管。结石负荷大，一次软镜碎石可能不能清理干净，可能需要分次手术。鹿角状结石或多发肾盏结石，经皮肾镜碎石取石术的效率通常更高。

特殊成分结石：比如一水草酸钙结石、胱氨酸结石，这类结石非常坚硬，难以被钬激光有效粉碎，手术时间长且效果差。

下盏结石且存在不利因素：对于下盏结石，如果肾盂肾下盏漏斗角过小（<30°）、盏颈过长（>25mm）或盏颈狭窄，软镜虽然能看到结石，但激光光纤难以弯曲到位，术后残留风险高。

肾脏重度积水且功能差：结石可能只是结果，根本问题是梗阻。处理此类结石需谨慎评估肾功能。

肾脏解剖异常：比如肾盏憩室内结石，因小结石位于没有出口的空腔里，软镜很难找到开口进入；或马蹄肾、重复肾盂等导致引流不畅的复杂畸形，手术效果也可能不佳。

肾盂输尿管连接部梗阻合并结石：结石和梗阻同时存在时，若只处理结石而忽略梗阻，结石很快会复发。这种情况需考虑同期手术治疗。

关于输尿管软镜的最新进展，目前领域内最重大的变革指向了柔性可弯负压输尿管通路鞘。

简单来说，这项技术可能正在改写我们上一轮讨论的“禁忌证”列表。

传统软镜最大的痛点之一是碎石时腔内压力高易引发感染，且碎片需用套石篮反复捞出，效率低。柔性可弯负压输尿管通路鞘通过集成负压，实现了边碎边吸，带来了颠覆性改变：

得益于可弯输尿管鞘及负压吸引技术，软镜手术的适用范围正在扩大：

指南的更新：随着高质量证据积累，指南可能会相应修改对软镜手术的适应证建议。

人工智能辅助：未来AI或可辅助预测结石成分、规划手术方案，提高碎石效率。

器械进一步微缩化与智能化：更细的镜子配合更高效的负压系统，使“无管化”（术后不留置支架）甚至日间手术成为常态。

目前，正使软镜手术变得更高效、更安全。对于之前被认为不适合做软镜的患者（特别是结石较大或位置不佳的），现在有了重新评估的机会。最终选择哪种手术方案，需要综合考虑结石位置、大小、硬度、肾盂解剖结构、有无感染、碎石设备以及医生的经验。

参考文献：

《软性输尿管镜术中国专家共识》（2016）

国际尿石症联盟（IAU）指南（2022）

中国泌尿外科和男科疾病诊疗指南2022版

输尿管镜碎石术后输尿管狭窄防治中国专家共识（2025）