非同步肾蒂血管处理法后腹腔镜肾癌根治术的经验分享
腹腔镜肾癌根治术诞生：1991年，Ralph Clayman完成全球首例腹腔镜肾癌根治术（LRN），采用经腹腔入路，切除肾嗜酸细胞瘤，证明腹腔镜可完成根治性切除。
后腹腔镜入路突破：1992年，印度学者Gaur发明球囊扩张法，经腰背部小切口置入球囊，充气撑开腹膜后潜在间隙，解决了后腹腔空间狭小、暴露困难的难题，成为后腹腔镜技术的里程碑。1993–1994年，全球陆续开展后腹腔镜肾癌根治术的临床探索，手术时间约3–4小时，成功率>90%，但并发症率偏高、学习曲线陡峭。1994年，手辅助腹腔镜技术出现，通过手辅助装置恢复触觉，降低操作难度，加速技术推广。
技术成熟与全球推广：2000年后，后腹腔镜肾癌根治术技术标准化：手术时间缩至2–3小时，并发症率降至5%以下，成为泌尿外科常规术式。适应证从早期T1期肿瘤，逐步扩展至T2、T3a期局部进展性肾癌，肿瘤学疗效与开放手术相当。中国：2002年后，以张旭等为代表的团队系统推广后腹腔镜技术，至2009年已成为国内肾癌微创治疗的首选入路。
微创进阶与机器人时代：单孔后腹腔镜：减少戳卡数量，进一步降低创伤，美容与恢复优势更明显。机器人辅助后腹腔镜肾癌根治术：2000年后逐步应用，三维视野、腕式器械提升精准度，尤其适合复杂解剖与淋巴结清扫，成为高端微创选择。技术极致化：手术时间进一步缩至1.5–2小时，出血量降至100–300ml，住院时间3–5天，微创优势全面超越开放手术。
手术体会要点：①采用腋后线肋缘下切口为第一切口，切口3cm(稍大)，便于手指伸入充分游离推开腹膜。②建立的三个Trocar通道，成倒三角型排列，底边尽可能的宽，更便于操作。③使用自制气囊，单人操作充气，简单、迅速、有效。④清理腹膜外脂肪顺序：从内向外、从上至下，保留脂肪血供和完整性。
清理完腹膜外脂肪的场景
寻找肾动脉方法的手术体会要点：
① 弓状韧带指引法：内外侧弓状韧带像海鸥一样位于后腹腔壁，他们就像手术路上的“路标”，内侧弓状韧带正好指向肾门。
右侧弓状韧带
左侧弓状韧带
② 血管指引法：右侧沿着下腔静脉寻找，左侧沿着左侧生殖血管寻找。
下腔静脉
左侧生殖血管
③ 输尿管指引法：左右两侧均可沿着输尿管走行向上寻找肾动脉。
右侧输尿管
左侧输尿管
④ 寻找搏动、纤维致密处：因为肾动脉搏动明显，且肾蒂血管周围的组织有纤维致密的特点。这是最迅速的寻找肾动脉的方法，“直奔主题”，前提是拥有丰富的腹腔镜手术经验，积累了大量手术病例。
寻找动脉搏动和纤维致密处
手术体会要点：①应用自制的纱布卷，用无损伤钳夹着增大暴露空间，也避免锐性损伤肾脏。②如果条件允许，近心端最好放置3个Hem-o-lok，因为有肾动脉Hem-o-lok脱落的报道，可导致致死性的危害。
肾动脉的处理
纱布卷的应用
手术体会要点：①游离之前下腔静脉处垫一块腔镜纱布，起到保护下腔静脉的作用，也可以指引游离肾上极。②游离过程中，保持肾周脂肪囊的完整性。③视肾肿瘤的情况，决定是否切除肾上腺。④分离肾上极过程中，关注是否有肾动脉分支，予以处理。⑤充分游离肾上极至肾蒂处，使之孤立，处理肾静脉的角度和同期处理不一样。
、
处理肾静脉
手术体会要点：①肾上极下翻后，肾静脉自然显露并拉长，便于处理。②注意分支肾静脉的存在，避免“大刀阔斧”式操作。
1.与传统术式的区别点，传统后腹腔镜手术是同时处理肾动脉和肾静脉，本术式的顺序是：处理肾动脉-游离肾上极-处理肾静脉-完整游离肾脏。
2.先处理动脉，肾脏缺血萎缩变小，使后腹腔空间增加，便于下一步操作。
3.肾静脉壁薄，稍微用力，可能导致撕裂。同期处理时，在“坑内”操作，手术难度增加。尤其是右侧肾静脉很短。充分下翻肾上极后，肾静脉自然显露且拉长，容易处理。
4.游离肾上极过程中，可以同时发现异位血管，降低手术难度。
5.对于肥胖或肾门处有粘连的患者，此技术优势更加明显突显。
1.游离肾脏时，尽量采用超声刀锐性切割的方法，保持肾周脂肪的完整性，使手术视野更清晰，减少脂肪的遮挡。
2.超声刀使用时，采用“小刀快跑”的模式，避免损伤血管，毫不影响手术进度。
3.下翻肾上极过程中，避免过度的牵拉，因为肾静脉菲薄，很容易造成静脉角（右侧）的撕裂。
4.处理完肾动脉后，用无损伤钳夹闭肾静脉2分钟，看看肾静脉是否饱满，如果很饱满，说明可能有分支动脉的存在，游离肾周时，必须时刻小心。
5.术前常规行CTA，了解肾蒂血管的解剖情况，做到心中有数。
作者体会
上尿路手术比下尿路手术的风险更高，肾蒂撕脱是严重的并发症之一。肾蒂的处理是肾癌根治术中的重要步骤，采用非同步肾蒂血管处理法后腹腔镜肾癌根治术，便于初学者更容易掌握肾癌根治术，学习曲线更短，非同步肾蒂血管处理法后腹腔镜肾癌根治术有更小创伤、更快恢复的优点，是值得推广的一项技术。
请扫码观看视频
作者简介
周卫东
河北省衡水市人民医院泌尿外科副主任，主任医师，教授，医学硕士。
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程