射精功能障碍：从分类到个体化治疗的循证实践
欧洲泌尿外科学会（EAU）2025年新版《性生殖健康指南》已于近期发布。其中第6章“射精障碍”在既往版本基础上，整合了近三年发表的多项高质量研究，对早泄（PE）、延迟射精（DE）、不射精症、射精疼痛、逆行射精、无高潮及血精等疾病的定义、诊断路径及治疗选择进行了系统性更新。
早泄（PE）是最常见的射精障碍类型，但其病因复杂、分型多样，临床诊疗需精准定位。
目前通用的定义主要基于《国际疾病分类第11次修订本》（ICD-11）。ICD-11将PE更名为“早期射精”，定义为：在阴道插入或其他相关刺激开始之前或极短时间内发生射精，伴随无或极少感知控制，且症状持续至少数月，并引起临床意义上的痛苦。诊断需同时满足“时间短+控制力差+存在痛苦”三个维度。
根据临床特征，PE可分为四种亚型：
1. 原发性PE：从首次性生活开始即存在。
2. 继发性PE：之前正常，后因心理、器质性疾病或药物等因素出现。
3. 自然变异型PE：射精快慢不一，属正常波动。
4. 主观性PE：主观感觉射精快，但客观IELT正常，属认知偏差。
PE的流行病学调查曾因缺乏统一定义而受限。目前已知PE患病率不随年龄增长而增加，这一点与ED不同。危险因素包括：遗传易感性、肥胖、前列腺炎、甲状腺功能亢进、低催乳素血症、维生素D/B12缺乏、糖尿病、代谢综合征、心理压力及抑郁症状等。
临床警示：相当一部分勃起功能障碍（ED）患者会继发PE。这是因为ED带来的表现焦虑可直接诱发射精过快。若忽略ED而直接治疗PE，疗效往往不佳。
诊断应基于详细的医学及性史采集。需明确PE为原发性/继发性、持续存在/情境性。核心评估指标包括：
阴道内射精潜伏时间（IELT）：自我估算的IELT在日常临床中足够准确。但临床研究中需使用秒表测量，且数据呈偏态分布，统计分析时应采用几何均数而非算术均数。
患者报告结局（PROMs）：推荐使用PE诊断工具（PEDT）辅助诊断。PEDT含5个项目，总分＞11分高度提示PE。
阿拉伯PE指数（AIPE）也可用于诊断及严重程度分级。
体格检查：应作为初始评估的一部分，重点排查泌尿、内分泌及神经系统异常。
实验室检查：不推荐常规进行，仅针对病史或体检中的异常发现进行针对性检测。
治疗前必须明确PE亚型及患者期望。原发性PE首选药物治疗；继发性PE应先处理基础病因（如ED、前列腺炎等）。
达泊西汀：目前唯一获批用于治疗原发性和继发性PE的口服短效选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。推荐按需服用，提前1-2小时口服。30mg和60mg剂量均能显著延长IELT，平均提升2.5-3.0倍，基线IELT＜30秒者提升可达3.4-4.3倍。不良事件呈剂量依赖性，包括恶心、头晕等。需注意晕厥风险，用药前应测量体位性血压。停药率随时间累积升高，2年内可达90%，主要原因为费用、对疗效失望及不良事件。
局部麻醉药：利多卡因/丙胺卡因喷雾剂是首个获EMA批准用于治疗PE的外用制剂。性生活前5分钟喷洒于龟头，可显著提高IELT，3个月内提升达6.3倍，且逐月改善。不良事件发生率低，主要为生殖器感觉减退（男性4.5%，伴侣1.0%）。
超说明书用药
其他选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）及氯米帕明：帕罗西汀、舍曲林、氟西汀等SSRI每日或按需服用均有效，其中帕罗西汀延迟射精作用最强。氯米帕明（15mg，性生活前2-6小时）同样有效。需注意SSRI停药综合征及对精子质量的潜在负面影响。
曲马多：兼具阿片受体激动和5-HT/去甲肾上腺素再摄取抑制。按需使用可提高IELT，但因存在成瘾风险，仅作为三线备选，需谨慎使用。
PDE5抑制剂：单独使用不显著延长IELT，但可改善射精控制感和总体满意度。联合SSRI疗效优于SSRI单药。
注意：需在专业医生指导下进行药物治疗，切勿擅自使用药物。
心理行为治疗（如动停技术、正念训练）可作为药物辅助，用于减轻焦虑、增强自信。对主观性PE和自然变异型PE，心理干预尤为重要。
首选治疗原发性PE：达泊西汀或利多卡因/丙胺卡因喷雾剂（强推荐）。
继发性PE：先治疗ED、前列腺炎等基础疾病（强推荐）。
二线/三线选择：每日SSRI/氯米帕明；曲马多需谨慎使用（弱推荐/强推荐）。
PDE5i可用于无ED的PE患者，单用或联合治疗（强推荐）。
延迟射精（DE）定义为：持续性或反复出现的射精延迟、不频繁或缺失（75%-100%的性交机会），持续≥6个月，且引起个人痛苦。DE分为原发性和继发性。
病因多样，可分为：
心理性：对性体验控制欲强，难以“放手”。
器质性：脊髓损伤、医源性神经损伤、糖尿病神经病变等。
药源性：SSRIs、抗高血压药、抗精神病药等。
目前尚无FDA或EMA批准的治疗DE的药物。临床实践中常用药物包括卡麦角林、安非他酮、金刚烷胺等，但均为超说明书使用，证据级别低（病例报告/队列研究）。
治疗策略：
心理/行为干预：增加生殖器刺激强度、改变自慰方式、减少焦虑。
物理治疗：阴茎振动刺激（PVS）可作为辅助或一线手段。
生育管理：PVS失败者可考虑电刺激取精或TESE。
射精疼痛指射精时或射精后出现的阴茎、阴囊或会阴部疼痛。常见病因包括：前列腺炎、慢性盆腔疼痛综合征、良性前列腺增生、前列腺手术或放疗后、腹股沟疝修补术后，以及抗抑郁药（如文拉法辛）。心理因素也可能参与，尤其是当疼痛仅发生在伴侣性交而非自慰时。
治疗应针对基础病因：
感染/炎症：抗生素、α受体阻滞剂、抗炎药。
药物相关：停用或更换可疑药物。
特发性：盆底肌锻炼、行为治疗、肌肉松弛剂。
手术：TURP、经尿道射精管切开术（TURED）等，但证据不足，需谨慎。
血精即精液中带血。尽管多数为良性自限性，但常引起患者严重焦虑，并可能提示潜在病变。
恶性肿瘤发生率约3.5%（0-13.1%），以前列腺癌、睾丸癌为主。最常见病因是感染/炎症（49.4%），如前列腺炎、尿道炎、精囊炎等。
1. 病史采集：排除伪血精（如血尿、性交时伴侣经血污染），筛查STIs、结核、血吸虫病史，评估全身疾病（高血压、肝病、出血倾向）及肿瘤全身症状。
2. 体格检查：血压测量、DRE（注意有无结节及触压后尿道口血性分泌物）。
3. 实验室检查：尿常规+培养、STI筛查、PSA（＞40岁男性，充分知情同意）、血常规、凝血功能、肝肾功能。
4. 影像学检查：
MRI：对顽固性血精，MRI（尤其是联合直肠内线圈）能清晰显示精囊、射精管、前列腺结构，对鉴别囊肿、结石、肿瘤具有独特优势。
TRUS：可评估射精管扩张、精囊囊肿、钙化等。
精囊镜：对TRUS和MRI无法确诊的顽固性血精，精囊镜可直视下诊断并同时治疗（如冲洗、取石、电灼出血灶），诊断率可达74.5%。
年轻/单次发作/无高危因素：保守治疗+心理安抚。
反复发作/高危因素：积极查找并处理病因。
感染：抗感染治疗。
血管异常/息肉：精囊镜下电灼。
囊肿/梗阻：TURED或囊肿穿刺。
全身性疾病：转诊相关科室处理。
参考文献（上下滑动查看）：
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