肾部分切除术切缘问题

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腹腔镜肾部分切除术

1.术中精细操作，肿瘤基底部钝锐结合分离

2.阻断良好，出血少，术野清

3.台下标本剖开——瘤体完整

肿瘤切缘阳性
Positive surgical margins，PSMs

指在切除的肿瘤边缘组织经病理检查显示有肿瘤细胞残留。

Trifecta标准

肿瘤切缘阴性

最小程度的肾功能损失

不发生泌尿系统相关并发症

1887年第1例肾部分切除术的实施

1992年Winfield完成第1例经腹LPN

1993年Gill完成第1例后腹腔LPN

1999年Herr和2000年Hafez，经过110多年才被学界认可

肾部分切除术后切缘阳性的发生率：

开放手术0-7%

腔镜0.7-4%

机器人3.9-5.7%

肾部分切除术需减少对正常肾组织的破坏，尽可能保护肾脏功能，术后检测肾小球滤过率（GFR），预防患者后续出现慢性肾病（CKD）。

如何评估切缘情况？

标本的切开：为单纯的肿瘤剜除术标本，或包括部分肾盂、肾盏组织的部分肾脏切除标本。进行选择性标记时需要注明肾实质切缘。

切缘的状态：需要报告肾实质切缘、肾被膜切缘和肾周脂肪组织切缘。

肿瘤取材的数目：若肿瘤距切缘<1cm的，于肿瘤与切缘最近处纵向取材最少1块（一端为肿瘤，一端为切缘），肿瘤距切缘≥1cm者，与距肿瘤最近处切缘横向取材最少1块。

肾周脂肪取材：依切除标本不同而异，ISUP认为大体上评估肾周脂肪浸润的最佳办法是对肿瘤与肾周脂肪的垂直交界面进行多切面检查。

EuropeanUrology早在2003年就刊登过一篇有关4cm以下肾肿瘤肾部分切除切缘宽度的文章，对82例肿瘤＜4cm的肾癌根治手术患者整个肾标本进行连续3mm切片，寻找多发病灶。再对每层组织距离假包膜15mm连续切片，检查包膜的完整性以及是否存在假包膜外肿瘤病灶。

肿瘤剜除术并不可取，而对于＜4cm肿瘤，10mm边缘可能过大，不利于肾功能的保持。

Urology在2008年也发表了一篇有关＜4cm肾肿瘤肾部分切除切缘的相关研究。

115例T1a散发肾细胞癌患者，肿瘤平均大小3.3cm。当时定义了mini-marginNSS手术，也就是切缘小于5mm（平均2.2mm）。结果显示，该组患者无切缘阳性病例。随访65个月，所有患者均生存，无远处转移。只有1例肿瘤异位复发（下极—上极），考虑与肾癌多发病灶相关。该文章认为mini-marginNSS对于＜4cm肾癌效果确切。

目前无确切证据证实肿瘤大小与切缘阳性的相关性。

有学者分析了100例连续接受腹腔镜肾部分切除术（LPN）手术的患者，其中肿瘤＜4cm的切缘阳性为3.9%，而肿瘤＞4cm的切缘阳性率反而为0。也就是肿瘤越大，切缘的阳性率越低。

这似乎在逻辑上无法解释。分析原因，除了人为因素以外，外科医生可能更加关注大肿瘤切缘情况，而小肿瘤切缘往往被忽视。

doi:10.1016/j.urology.2009.06.110

肾癌假包膜

由于肾癌的膨胀性生长压迫周围肾实质而形成的纤维膜状结构而形成。

病理上，假包膜主要成分为纤维组织和受压的肾实质。（非恶性）

其产生是机体的一种自我保护反应，可以限制肿瘤的生长和扩散。（屏障）

剜除——沿肾癌假包膜和正常肾实质之间的自然平面将肿瘤剜除，而不携带过多正常肾实质。

假包膜完整提示癌细胞分化程度高，肿瘤处于较早期阶段，可行部分肾或剜除。

假包膜不完整则提示较高的肿瘤扩散和转移率。（剜除应谨慎）

术前影像显示肿瘤局限，术中发现肿瘤轮廓清晰，假包膜完整和肉眼未见假包膜外肿瘤浸润可考虑行肿瘤剜除术。

Roy通过MRI显示肾细胞癌假包膜，完整为T1/T2期肾癌，不完整或存在肾周脂肪浸润为T3a，并与术后病理对比。纳入80例肾脏肿瘤（术后病理证实73例肾细胞癌，7例肾嗜酸性细胞瘤），术前MRI显示79例存在假包膜，其中假包膜完整者52例，中断者27例。此标准肾细胞癌分期的准确性达91%，敏感性达84%，特异性达95%，阳性预测值91%，阴性预测值91%。

不同肿瘤假包膜厚度差异不大，平均厚度为0.39mm，肿瘤假包膜与正常肾实质间有厚1.05mm含有淋巴和浆细胞的炎性组织层。

根据与假包膜之间的关系，肿瘤可分为未浸润包膜、浸润包膜和穿透包膜三种。

一组187例小肾癌中，90例行肿瘤剜除，术后病理结果显示：60例(67％)的假包膜完整，30例(33％)侵入假包膜；24例(27％)侵入肾实质，97.5％卫星灶位于肿瘤假包膜4mm之内，这些病理发现使得外科医生慎重选择肿瘤剜除。

假包膜的完整性与肿瘤直径及病理分级、分期有关，肿瘤直径每增加1cm。假包膜侵犯率增加41％。

CUA《肾癌》

2011版

EAU的《肾细胞癌诊治指南》中认为只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率(证据水平 IIIa)，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌。

对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%，而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%。NSS的死亡率为1%~2%。

2019版

施行PN的理想目标是达成三连胜(trifecta)，即完整切除肿瘤保证切缘阴性、最大程度保留正常肾单位的功能以及避免近期和远期并发症，其中最重要的是要保证肿瘤切缘阴性。

既往要求手术中需要切除肿瘤周围0.5~1.0cm的正常肾实质，但近年来的研究显示切除肿瘤周围肾实质厚度对疗效并无影响。对于肉眼观察切缘有完整肾组织包绕的病例，术中不需要进行切缘组织冷冻病检。

CACA《肾癌2022》

CSCO《肾癌诊疗指南2023》

EAU2024版指南

1.不同手术方法（开放、腹腔镜、机器人）的手术切缘的研究尚无定论；

2.术中冰冻切片分析对确定PSM的风险没有影响；

3.常见于必须手术的病例（孤立肾和双侧肿瘤）和不良病理特征（pT2a、pT3a，III-IV级）；

4.PSM并不代表转移风险更高或肿瘤特异性生存降低；

5.PSM患者中16%的患者出现局部肿瘤床复发，而边缘阴性的患者中这一比例为3%；

6.RN或边缘重新切除在许多情况下会导致过度治疗。

手术学

《泌尿外科手术学（第3版）》917页

《坎贝尔泌尿外科学第九版》中文版1895页

肿瘤剜除

对于对侧肾脏正常的小肾癌，保留肾单位手术是一种安全有效的治疗方法，并且切缘厚度小者安全性更高。

结论：肾肿瘤剜除是一种技术上可行、肿瘤学上安全的一种保留肾单位手术。肾TE较SPN能保留更多的正常肾实质，是临床保留肾单位手术的合理选择。

切缘阳性原因分析

1.肿瘤无包膜或包膜不完整

2.包膜外侵犯

肿瘤包膜也不是完全可靠的，有时候会被肿瘤组织所侵犯。

3.肿瘤多灶发生（卫星灶）

国内有关文献报道其发生率约为13.9%，国外文献报道发生率约为5.3%。肿瘤多灶性发生的高危因素包括：乳头状肾癌、淋巴结转移、双侧肾癌、pT4期肾癌、血管浸润、包膜不完整等。

4.囊性肾癌（包膜薄，易破裂，十分谨慎）

5.术中肿瘤暴露

术中肿瘤意外破裂的发生率约为7.69%，与其相关的因素有：囊实性肿瘤、不规则生长的肿瘤、多灶性肿瘤、假包膜缺失、肾动脉阻断不全等。

6.超适应证

随着经验的积累和技术的不断改进，LNSS的适应证范围不断的扩大。

（1）绝对适应证（2）相对适应证（3）可选择适应证

严格把握NSS手术时适应证，严格遵循无瘤原则（必要时更换器械、局部电凝等），保留一定厚度的正常肾脏组织、标本及时装袋。

2021年至今（2025年）我科肾部分切缘情况

切缘阳性  3例（明确提示）      2.8%

切缘距离肿瘤＜0.5mm  2例       4.6%

切缘距离肿瘤=1mm  1例       5.6%

参考文献（上下滑动阅读）

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《泌尿外科手术学（第3版）》.

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讲者简介

李佳副主任医师，内蒙古自治区人民医院泌尿外科。内蒙古抗癌协会泌尿及男性生殖系统肿瘤专业委员会委员，内蒙古自治区医师协会泌尿外科医师分会青委会委员，内蒙古抗癌协会抗肿瘤治疗不良反应管理专业委员会青委会委员，呼和浩特市医学会泌尿外科学分会委员。主持自治区科技厅项目1项，卫健委项目1项，内医大项目2项，参与内自然2项；发表论文4篇。

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编辑：吴梦霞

审核：黄鹏程