女性压力性尿失禁（SUI）的规范化诊疗要点

2025年3月，欧洲泌尿外科学会（EAU）更新了《非神经源性女性下尿路症状（LUTS）管理指南》，其中压力性尿失禁（SUI）的诊疗部分结合了最新的循证证据，针对当前临床争议热点、治疗决策规范、特殊人群管理给出了明确推荐，对我们的日常临床工作有极强的指导价值。本文结合指南核心内容，梳理女性SUI的规范化诊疗全流程要点。

SUI定义为腹压增加时出现的不自主漏尿，是全球女性高发的盆底功能障碍性疾病，带来了显著的社会与经济负担。根据Wu等人的预测数据，美国女性盆底功能障碍患者数量将从2010年的1830万增长至2050年的2840万；Hunskaar等人针对欧洲四国的流行病学调查显示，女性SUI的患病率高峰在45-59岁。

目前已明确的SUI危险因素包括经阴道分娩、肥胖、既往盆腔手术史、糖尿病、慢性肺部疾病等。其中肥胖的影响尤为明确，多项纵向队列研究证实，BMI升高与SUI患病率呈正相关；值得注意的是，轻中度体力活动可降低UI风险，但女性运动员的SUI发生风险约为普通女性的3倍，合并代谢综合征的女性SUI风险更是无代谢综合征女性的3倍。

指南明确了SUI两大核心、常重叠存在的发病机制，这也是我们制定治疗方案的基础。

1. 尿道高活动度：核心理论支撑是DeLancey于1994年提出的“阴道吊床假说”。正常情况下，附着于盆底肌的盆内筋膜构成了支撑尿道的“吊床”，腹压增加时可压迫尿道闭合，维持控尿。当支撑结构（尤其是盆筋膜腱弓、筋膜中央区）受损时，尿道无法被有效压迫，反而出现尾侧移位、膀胱颈漏斗化，最终导致SUI。

2. 固有括约肌缺陷（ISD）：指尿道括约肌本身的功能受损，多由外伤、盆腔放疗、既往盆底/尿控手术、神经系统疾病或衰老导致，这类患者的治疗难度相对更高，多数治疗方案的疗效不如合并尿道高活动度的患者。

指南针对SUI的诊断给出了分层推荐，核心原则是“基础评估必做，特殊检查按需选择，避免过度检查”。

指南给出强推荐：所有因SUI就诊的女性，均需完成完整的临床病史采集与全面体格检查，同时完成标准化咳嗽试验。

这里要提一句，很多临床医生习惯给患者做仰卧位咳嗽试验，但循证证据显示，站立位咳嗽试验对SUI的诊断敏感性更高；ICS推荐的标准化咳嗽试验流程为：膀胱内充盈200-400ml液体，取仰卧/截石位，完成1-4次用力咳嗽，临床中可结合站立位试验提高检出率。除此之外，体格检查还需包括腹部检查、阴道检查（评估盆腔器官脱垂情况、盆底肌肌力）、会阴部检查与针对性神经系统检查。

指南强推荐：SUI的常规评估需使用经过验证的疾病特异性问卷。目前临床中最常用的包括患者总体改善印象量表（PGI-I）、泌尿生殖系统困扰量表简表（UDI-6）、国际尿失禁咨询问卷-尿失禁简表（ICIQ-UI SF）等，这些量表可辅助筛查、症状分级，同时能准确评估治疗前后的症状变化与生活质量改善情况。

指南强推荐：对所有SUI患者，尤其是合并排尿症状、复杂SUI的患者，需测定PVR；测量时优先选择超声检查，而非导尿。

循证数据显示，绝大多数SUI患者的PVR均值小于50ml，超声测量与导尿测量的结果有良好的相关性；同时，对于可能导致或加重排尿障碍的治疗，术前术后均需监测PVR变化。

这是临床中争议较多的环节，指南给出了明确的界定：

1. 强推荐：对于无并发症、临床可明确诊断的SUI，术前无需常规行尿动力学检查。多项高质量RCT证实，这类患者术前加做尿动力学，并不会改善手术结局，也无法可靠预测手术成败；同时，不推荐使用尿道压力描记、漏点压测定来分级尿失禁的严重程度。

2. 弱推荐：当SUI患者合并其他储尿症状、尿失禁类型不明确、怀疑存在排尿障碍、合并盆腔器官脱垂、既往有SUI手术史时，可完善尿动力学检查，因为检查结果可能会改变侵入性治疗的选择。

指南强推荐：不要将上下尿路影像学检查作为SUI的常规评估项目。虽然影像学可准确测量膀胱颈与尿道的活动度，但目前没有证据证实这类检查能给患者带来临床获益，无需常规开展。

指南反复强调，所有SUI患者均需先完成规范的保守治疗，再考虑侵入性治疗，这也是共享决策的核心内容。

指南强推荐：对于超重/肥胖的SUI患者，需鼓励其减重并维持体重。无论是非手术减重，还是减重手术带来的体重下降，均能显著改善SUI症状，这是SUI治疗的基础，也是临床中最容易被忽略的环节。

这是保守治疗的核心，指南给出了强推荐：所有SUI/混合性尿失禁（MUI）患者，包括老年女性、产前产后女性，均需接受至少3个月的、有监督的强化PFMT作为一线治疗。

Cochrane系统综述明确证实，与无治疗/空白对照相比，PFMT组患者的SUI治愈概率提升8倍，可显著减少漏尿次数、降低漏尿量、改善生活质量，且几乎无严重不良事件。

同时有几个关键细节需要注意：

虽然RCT证实，对于中重度SUI，中段尿道吊带（MUS）手术的疗效优于PFMT，但PFMT无手术相关并发症，风险收益比极高，绝对不能跳过直接推荐手术。此外，围手术期规范的PFMT，可显著提高MUS手术的SUI治愈率。

1. 电刺激：指南给出弱推荐，可用于SUI治疗，或辅助无法自主收缩盆底肌的患者建立正确的收缩模式，但现有证据存在冲突，不推荐作为常规方案。

2. 电针：指南强推荐，可用于女性SUI治疗，系统综述证实，电针可显著改善患者的ICIQ-SF评分，减少1小时尿垫试验的漏尿量。

3. 电磁刺激：指南强推荐，除非是规范的临床研究，否则不要用于SUI治疗，双盲RCT证实其疗效与假手术无显著差异。

指南针对SUI的药物治疗给出了严格的限定，仅推荐两类药物用于特定人群。

指南强推荐：对于合并外阴阴道萎缩的绝经后SUI患者，可给予阴道雌激素治疗。

系统综述显示，局部阴道雌激素可短期改善SUI症状，但需注意，全身使用的结合雌激素不仅无法改善SUI，还可能加重原有尿失禁，因此对于口服结合雌激素行激素替代治疗、出现SUI加重的患者，需及时调整替代方案。此外，术前术后使用局部雌激素，无法改善MUS手术的治疗结局。

指南给出弱推荐：对于其他保守治疗无效、不愿接受侵入性手术的SUI患者，可使用度洛西汀，但必须充分告知不良反应风险。

度洛西汀是5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂，可通过增强骶髓阴部运动神经元的刺激，提升尿道括约肌的静息张力与收缩强度。循证证据显示其可改善SUI症状，但治愈率较低，且存在明显的胃肠道、中枢神经系统不良反应，治疗停药率较高，因此用药时需通过剂量滴定的方式启动与停药，降低不良反应风险。

指南明确，手术仅适用于规范保守治疗失败的患者，核心要求包括：

• 必须采用共享决策模式，充分告知患者所有可选手术方案的获益、风险，尤其是合成网片相关的长期并发症，同时需遵守当地的相关法规；

• 新的手术器械/设备，仅可用于规范的临床研究，且需在注册登记系统中监测治疗结局；

• 手术医生与中心需具备相应的资质、手术量与并发症处理能力。

1. 中段尿道吊带（MUS）

指南强推荐，MUS可作为SUI患者的手术选择之一。Cochrane系统综述显示，耻骨后入路与闭孔入路的MUS，1年主观治愈率相当，但长期（5年以上）随访数据显示，耻骨后入路的客观治愈率更高。

并发症方面，耻骨后入路的术中膀胱穿孔风险更高，闭孔入路的术后腹股沟疼痛发生率更高，两种入路的阴道网片侵蚀率无显著差异。指南强推荐，MUS手术术中必须常规行膀胱镜检查，明确有无膀胱穿孔。此外，闭孔入路的inside-out与outside-in两种术式，9年随访的疗效无显著差异。

2. 单切口吊带

指南明确，Ajust与Altis两款单切口吊带的短期疗效与传统MUS相当，但长期疗效仍不明确，3年随访数据显示，其网片暴露、再次尿控手术、新发性交痛的风险均高于传统MUS，术前需充分告知患者相关风险。

3. Burch阴道悬吊术（开放/腹腔镜）

指南强推荐，可作为SUI患者的手术选择。开放Burch悬吊术的1年主观治愈率可达85%-90%，5年治愈率约70%；腹腔镜术式的住院时间更短，但客观治愈率低于开放术式，术中膀胱穿孔风险更高，且术后长期盆腔器官脱垂的风险高于MUS手术。

4. 自体筋膜吊带

指南强推荐，可作为SUI患者的手术选择。循证数据显示，自体筋膜吊带的治愈率高于Burch悬吊术，膀胱尿道穿孔风险更低，但术后排尿障碍的发生率更高，总体不良事件发生率与Burch悬吊术相当。

5. 尿道填充剂

指南强推荐，可用于追求低风险手术的SUI患者，但需充分告知：其疗效显著低于MUS、Burch悬吊术与自体筋膜吊带，大概率需要重复注射，长期耐久性与安全性仍不明确。指南同时强推荐，禁止使用自体脂肪与玻尿酸作为填充剂，两者的不良事件风险显著升高。

6. 阴道激光治疗

指南强推荐，除非是规范的临床研究，否则不要将阴道激光用于SUI治疗。现有研究存在明显的局限性：高质量RCT极少、随访时间短、激光参数与方案不统一、不良事件报告不规范，现有证据不足以支持其常规临床应用。

复杂SUI包括：既往SUI手术史、盆腔放疗史、合并盆腔器官脱垂、排尿障碍、神经源性LUTS功能障碍、合并OAB/UUI、先天尿路畸形。

1. 指南强推荐，复杂SUI的治疗仅可在具备相应经验的中心开展；对于复发SUI患者，术前必须完善全面评估，包括膀胱镜、多通道尿动力学，同时需告知患者，二次手术的疗效显著低于初次手术，并发症风险更高。

2. 复发SUI的可选手术方案包括：二次合成吊带、尿道填充剂、Burch悬吊术、自体筋膜吊带、人工尿道括约肌（AUS）。现有数据显示，对于多次手术失败的患者，自体筋膜吊带的疗效优于再次Burch悬吊术。

3. 对于以ISD（内括约肌功能缺陷）为主的复杂SUI患者，可选自体筋膜吊带、尿道填充剂、AUS、ACT（可调 整的控尿装置），但需充分告知，AUS与ACT装置即使在专家中心，仍有较高的并发症、机械故障与装置取出率。

1.肥胖女性：指南弱推荐，需告知肥胖患者，SUI手术的疗效更差、并发症风险更高，优先推荐减重后再评估手术需求；单切口吊带的短期疗效在肥胖与非肥胖患者中相当，但长期数据仍不足。

2.老年女性：年龄是SUI手术失败的独立危险因素，需告知患者手术的获益可能更低、风险更高，但不能仅以年龄为由拒绝手术，需个体化评估；PFMT对老年女性同样有效，应作为一线治疗。

3.产前产后女性：孕期规范PFMT可降低孕期与产后短期SUI的发生风险；产后出现持续SUI的女性，PFMT是首选的一线治疗方案。

2025年EAU女性非神经源性LUTS指南中，SUI诊疗的核心逻辑是“以患者为中心的分层管理”：一线治疗永远是生活方式干预与规范PFMT，严格把握手术指征，术前必须完成充分的共享决策，尤其是合成网片相关的风险告知；复杂SUI需在有经验的中心开展治疗，避免盲目手术。对于目前临床中热度较高的激光、单切口吊带等新技术，指南始终以循证证据为核心，明确了其应用边界，避免过度治疗。