体外冲击波碎石术在肾盂结石治疗中的应用一例(术后石街的处理)

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患者：女，48岁，已婚。

主诉：右侧腰部胀痛4+天。

现病史：患者自诉约4+天前无明显诱因出现右侧腰部胀痛，持续性痛，伴右下腹、会阴部放射。不伴发热，无畏寒，无肉眼血尿，伴有尿频，白天约4-6次，夜间约2-3次，每次尿量约200ml，伴尿急尿痛，无恶心及呕吐，无排尿费力，无尿液自主流出。无头晕、头痛，无胸闷及心悸，无咳嗽及咳痰。自服消炎药后症状稍缓解，患者为求进一步诊治，于长沙市望城区人民医院就诊，CT检查示“右肾多发结石，双肾盂积水，左肾旋转不良”，医生建议入院手术治疗，但患者拒绝，要求体外振波碎石治疗，遂于我院就诊，门诊以“肾多发结石，双肾盂积水，左肾旋转不良”收入院。患者发病以来，精神一般，食欲尚可，食量正常，大便尚正常，体重无变化。

既往史：体健，2001年于怀化市人民医院行剖宫产术，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于湖南省怀化市，近2年迁居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。

月经史：12岁初潮，5-7天/21-28天，LMP：2024-2-28，平素经期规律无异常。

婚姻生育史：子女及爱人均体健。

家族史：母亲高血压病，服用药物控制，父亲疑似哮喘病导致肺部感染过世；兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

体温：36.6℃，脉搏：73次/分，呼吸：20次/分，血压：127/76mmHg。发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，心肺无明显异常。

腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性，McBurney点无压痛，全腹未扪及包块，肝脾肋下未及；肝、脾无叩击痛，移动性浊音阴性。无胃振水音，听诊肠鸣音未见异常。

双肾区无局限性隆起、双肾区无肿块，右肾区有叩痛，无血管杂音，左肾区无叩痛。沿输尿管行程区无压痛，膀胱耻骨上区无局限性隆起，膀胱区无充盈，无压痛。

外院2024.3.19：

（1）尿常规示：Rbc68/ul，Wbc897/ul，鳞状上皮细胞69/uL，隐血（1+），白细胞（1+），蛋白质（1+）。
（2）泌尿系CT示：右肾多发结石。双肾盂积水。左肾旋转不良。胆囊结石。

入院后我院检验检查：

血常规、大便常规正常。
尿常规：白细胞1+，隐血2+，镜检白细胞1+/HP↑。
生化全套(东芝120)：总蛋白58.90g/L↓，白蛋白36.00g/L↓，肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能基本正常。
ECG示：窦性心律，正常心电图。
DR示：心膈肺未见明显异常。
KUB示：1.右肾结石。2.L1左侧横突重叠处短条状高密度影：左肾结石？请结合CT检查。

入院后KUB

入院后平片细节：右肾区肾盂口处可见一枚结石影

1.右肾多发结石
2.双肾盂积水
3.左肾旋转不良
4.胆囊结石
5.低蛋白血症

根据KUB提示：

右肾内结石最大径小于2cm。密度也不高。

体外冲击波碎石在20世纪80年代初只治疗肾结石病人的20%，一般限于结石直径<2cm者，目前对肾结石中除结石以下有梗阻者外均可治疗。

但对复杂性肾结石，如直径>2.5cm的结石、鹿角状结石、多发性结石、孤立肾及马蹄型肾结石等的体外冲击波碎石应慎重，可联合其他治疗措施如腔内泌尿外科技术治疗。

有体外振波碎石或内镜及经皮肾镜手术治疗指征，详细告知患者治疗方式的优劣，患者拒绝内镜手术，要求行右肾结石体外振波碎石ESWL，反复告知其右肾结石较大且密度高，震波碎石效果欠佳，排石过程可能在存在右侧输尿管形成“石街”再次导致右侧肾输尿管积水可能。

其表示理解，仍拒绝手术坚持行体外震波碎石，指示完善ESWL同意书，择期ESWL，术后需予以加大补液量，2000ml入量以上，促进残石排出，余继续同前抗感染、解痉等对症支持治疗。

2. 多运动(以开合跳为主)，建议饮水及服药后半小时为宜；
3. 体位辅助排石，多俯卧、左侧卧位、坐位、立位；少平躺；
4. 强化抗炎、扩张输尿管、利尿、维持水电解质平衡对症治疗、密切观察病情变化；
5. 拟明日晨复查KUB，观察碎石效果；
6. 不适随诊。

• 第一次体外冲击波术中效果

碎石过程中效果良好，可见碎石波纹。

• 碎石后第二天复查腹部平片

• 强烈要求下2天后二次碎石

患者术后自我感觉良好，当日肉眼血尿3次，排出血块及多枚砂砾样小碎石。观察24小时后，肉眼血尿消失，患者无畏寒发热，无腰腹疼痛，强烈要求二次体外冲击波碎石。

看见一切都还可控，认为可以尝试二期碎石治疗。于当日下午再次体外冲击波碎石，碎石过程非常丝滑，焦点放到结石附近，碎石波纹感明显。自感一次性完全粉碎。

• 第二次碎石后第二天

不出意外的，意外发生了。

第二天：诉里急后重，腰腹胀痛，无发热寒战、恶心呕吐等不适。精神睡眠可，食欲不不振，进食肉汤及稀饭，尿频，尿色尿量正常，大便次频质稀不成形。

体查：四测正常，心肺

无异常，全腹平软，未见明显胃肠型及蠕动波，腹部无压痛及腹肌紧张，肝区无叩击痛，右肾区轻叩痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音活跃，约7次/分。

• 第三天中午

突发出现高热（体温波动在37.7°C-38.7°C）伴寒战、右侧腰腹疼痛不适。

血常规：WBC:19.1810^9/L↑，N%:92.20%↑，L%:4.60%↓，N:17.6710^9/L↑，L:0.8810^9/L↓。

快速(全血)C反应蛋白：26.92mg/L↑。

尿路平片：腹部立位平片

可以看见

视频时间较长，不细放

输尿管开口黏膜水肿轻度，内含有大量细碎小结石，质地不硬，充满充填全输尿管管腔，其中并混有少量白色絮状感染性脓液。

取石后，患者恢复良好。

结石取净后复查KUB

思考