淋病奈瑟球菌感染的管理 III | 2025 BASHH国家指南

· 头孢曲松1g，肌内注射（IM），单次给药（证据等级 1B）。

头孢曲松疗效仍然高度可靠。即使是对头孢曲松耐药的淋病感染，多数也可通过1g剂量的头孢曲松清除。目前仅有极少数治疗失败案例被报告，且均与生殖器外（通常为咽部）感染相关。

若患者存在过敏、针头恐惧症或其他绝对或相对禁忌证，可采用替代治疗方案。对于青霉素过敏患者，有充分证据表明，除少数早期头孢菌素（如头孢氨苄、头孢克洛、头孢羟氨苄）外，其余多数头孢菌素均可安全使用。头孢克肟、头孢曲松等第三代头孢菌素与青霉素的交叉过敏反应发生率几乎可以忽略不计。

因此，对于青霉素过敏患者，除非存在对任何β-内酰胺类抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类、碳青霉烯类）严重过敏的病史（如过敏性休克），否则头孢曲松和头孢克肟均可作为适宜的治疗选择。

本指南已将大观霉素从治疗选项中移除，因其在英国已不再供应。

阿奇霉素2g剂量可能引发胃肠道不良反应；为减少此类反应，可采用分次给药方式，先给予1g，6-12小时后再追加1g。

· 头孢克肟400mg口服，6-12小时后再次服用400mg；同时口服阿奇霉素2g（可分两次服用，每次1g，间隔6-12小时）（证据等级 1B）：

a. 仅在肌内注射存在禁忌证且有抗菌药物敏感性检测结果时推荐使用。

b. 将单次给药剂量从2018年版指南推荐的400mg基础上增加，原因是对头孢菌素敏感性降低的菌株比例增加。一般而言，β-内酰胺类抗生素的临床疗效取决于游离药物浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的持续时间，采用分次给药（而非增加单次给药剂量）更易达到这一要求。理想情况下，头孢克肟两次给药间隔应为6-8小时，最长不超过12小时。若第二次给药未在首次给药后12小时内进行，则后续补服或重新开始治疗均无获益。

c. 头孢克肟单药治疗咽部感染时，曾出现治疗失败，因此，建议尽可能使用阿奇霉素的联合治疗方案。

· 庆大霉素240mg，肌注，单次给药，联合阿奇霉素2g口服（证据等级 1A）：

a. 一项随机对照试验（RCT）显示，庆大霉素240mg肌注联合阿奇霉素1g口服，对泌尿生殖器感染的治愈率为94%、直肠感染为90%、咽部感染为80%；另一项试验采用庆大霉素240mg肌注联合阿奇霉素2g口服的方案，显示所有感染部位的清除率均达100%；

b. 一项采用庆大霉素5mg/kg肌注单药治疗的RCT显示，其对肛门生殖器感染的治愈率达93%，但对咽部感染的治愈率仅为26%；另一项研究评估庆大霉素360mg肌注单药治疗咽部淋病的疗效，因疗效不佳（10例中仅2例治愈）而提前终止。

· 阿奇霉素 2g，单次口服（证据等级 1B）：

a. 阿奇霉素的临床疗效与体外药敏试验结果并非始终一致，且其耐药率较高，不宜作为经验性治疗药物。

· 环丙沙星 500mg，单次口服（证据等级 1B）。

在2018年版指南中，若表型或基因型抗菌药物敏感性检测结果显示菌株对环丙沙星敏感，则推荐将其作为一线治疗药物。其依据是：使用替代抗生素可降低因头孢曲松普遍使用带来的选择压力，进而可能延缓头孢曲松耐药菌株的出现。

2018年，欧洲药品管理局在审查氟喹诺酮类抗生素的严重副作用后发布警示，这些副作用涉及肌肉、肌腱、关节及神经系统。该机构建议，有喹诺酮类抗生素严重不良反应史的患者应避免使用环丙沙星；60岁以上人群、正在服用皮质类固醇者、肾病患者及器官移植者需慎用。

然而，英国药品和健康产品管理局（MHRA）在后续审查（详见链接：https://www.gov.uk/drug-safety-update/fluoroquinolone-antibiotics-must-now-only-be-prescribed-when-other-commonly-recommended-antibiotics-are-inappropriate），后更新了推荐，明确指出喹诺酮类抗生素仅在其他抗生素不适用时使用。因此，尽管环丙沙星在药敏试验显示敏感时具有疗效，但目前已不再将其列为一线治疗药物，仅在临床评估认为适宜时方可使用。 

· 在治疗盆腔炎（PID）常规方案基础上，额外给予头孢曲松 1g，肌注，单次给药。详情参考BASHH盆腔炎治疗指南。

· 在治疗附睾睾丸炎治疗方案的基础上，额外给予头孢曲松 1g，肌注，单次给药。详情请参考BASHH附睾睾丸炎治疗指南。

淋球菌性结膜炎可能迅速进展为致盲性角膜结膜炎，及时诊断和治疗对于降低视力丧失风险至关重要。若怀疑为淋球菌性眼部感染，建议给予经验性全身治疗和局部治疗。目前尚无关于淋球菌性结膜炎治疗的最新临床试验数据。

眼科医生与性健康临床医生需联合管理，应立即将患者转诊至眼科，并密切随访直至症状完全缓解。隐形眼镜佩戴者应停止使用，直至所有症状完全缓解。

· 头孢曲松 1g，肌注，单次给药（证据等级 1D）：

a. 有一项针对12例成人淋球菌性结膜炎的治疗研究，结果显示所有患者均通过单剂量头孢曲松成功治愈；

b. 对于有严重β-内酰胺类抗菌药物过敏史的患者，应采用上述替代全身性治疗方案。

· 辅助使用5%头孢呋辛滴眼液（证据等级 2D）：

a. 最初48小时内，需昼夜每小时滴用1次；之后仅在白天每小时滴用1次，持续5天；后续维持每日4次（QDS），直至症状完全消失；

b. 对任何β-内酰胺类抗菌药物严重过敏患者，建议使用阿奇霉素滴眼液，最初48时内昼夜每小时滴用1次，之后仅在白天每小时滴用1次，持续5天，后续维持每日4次，直至症状完全消失；

c. 鉴于角膜并发症发生率较高（27%-56%），且一旦发生可能导致不可逆的视力丧失，因此，即使未发现角膜受累，也应进行强化局部抗生素治疗；

d. 由于喹诺酮类药物耐药率较高，除非经检测确认菌株对其敏感，否则不建议将局部喹诺酮类药物（如莫西沙星、左氧氟沙星）作为淋球菌性眼部感染的经验性治疗药物。

若存在大量分泌物，可考虑用生理盐水（0.9%氯化钠溶液）额外冲洗感染眼。

若怀疑为眼睑前蜂窝织炎或眼眶蜂窝织炎，可能需要静脉给药治疗。

· 头孢曲松1g，IM或IV，每24小时1次（证据等级 1D）。

治疗疗程需根据患者的临床表现、治疗反应，并在感染科专科医生的指导下确定。目前尚无关于播散性淋求解感染治疗的最新临床试验数据。

对于关节炎及关节炎-皮炎综合征，治疗疗程应为7天；在症状改善24-48小时后，若菌株敏感，可改用口服头孢克肟800mg，每日2次或环丙沙星500mg，每日2次（需注意上述关于氟喹诺酮类药物的警示）。

对于淋球菌性脑膜炎和心内膜炎，需采用静脉注射头孢曲松的治疗方案：脑膜炎患者每次1-2g，每12-24小时1次，持续10-14天；心内膜炎患者疗程至少4周。

审核：黄鹏程