2026年EAU泌尿系感染指南 | 真菌性尿路感染

菌尿症患者中，仅有2–11%出现尿路感染（UTI）症状。真菌性菌尿的患病率在院内环境中显著高于门诊环境，门诊患者发生率<1%，住院患者尿培养阳性率为5–10%。在一项大型欧洲多中心研究中，念珠菌属是第三常见病原体，占标本的9.4%。真菌性菌尿及真菌性UTI在ICU患者中发生率尤为突出，但存在地区差异。

白色念珠菌（Candida albicans）是最主要的真菌性尿路病原体，占所有尿路真菌分离株的50–70%；光滑念珠菌和热带念珠菌合计占10–35%。较少见的菌种包括近平滑念珠菌和克柔念珠菌。耳念珠菌（Candidozyma auris）是新兴多重耐药病原体，与高死亡率相关，在尿液中极少检出。尿培养分离出非念珠菌属真菌较为罕见。

真菌性UTI的公认危险因素包括：女性、高龄以及合并症（如糖尿病、尿路畸形、慢性肝病、肾功能不全、恶性肿瘤、免疫抑制及营养不良）。真菌性UTI与泌尿道操作、留置导管或引流管密切相关。既往广谱抗生素或抗真菌药物使用也是危险因素之一。

尿液中存在真菌代表一系列临床状态，从无症状定植到危及生命的尿脓毒血症均可出现。大多数真菌性UTI表现为局部UTI（即膀胱炎）。由于念珠菌属对膀胱尿路上皮黏附性差，膀胱炎的发生通常需要诱发因素，如尿路梗阻、免疫抑制或留置装置上的生物膜形成。感染可能会蔓延至上尿路，其途径主要有两种：一是经由膀胱上行扩散（特别是在存在反流或梗阻，包括真菌球的情况下），从而导致真菌性肾盂肾炎；二是通过血行播散，直接侵入肾小管。

真菌性菌尿患者中，仅2–11%表现出典型UTI症状。真菌性UTI应仅在有症状的病例中考虑。然而，许多真菌性菌尿患者处于重症监护或长期护理环境中，症状评估不可靠；长期留置导尿管会掩盖尿频或排尿困难等典型体征。

诊断金标准为尿培养，但区分定植与感染的菌落计数阈值尚未明确界定。类似细菌性UTI，研究中常采用≥10⁵CFU/mL作为截断值。应对分离菌株进行药敏试验，尤其针对非白念珠菌属。某些念珠菌（如光滑念珠菌）在常规培养基上生长较差或需延长孵育时间，当怀疑感染但培养阴性时，可能需要额外诊断措施（如接种于选择性真菌培养基或分子鉴定）。

重新留取导尿标本或拔除装置后再行培养，有助于区分污染与真菌性菌尿，结合症状可确诊感染。

脓尿可提示感染，但特异性不强；其最大价值在于阴性预测性：无脓尿时UTI可能性小，阳性培养更多提示污染。

多项研究评估了真菌性UTI的辅助诊断标志物，但均未显示出足够的临床价值。白细胞介素-17（IL-17）水平升高与真菌性菌尿相关，但无法区分定植与感染，因此无诊断意义。

超声可检出肾盂肾炎、脓肿、真菌球及肾积水，典型表现包括肾盏壁增厚、肾血流增多、皮髓质分界消失；真菌球表现为无多普勒血流的强回声，肾积水提示梗阻。CT泌尿系造影对肾盂肾炎、脓肿、气肿性感染和梗阻的敏感性更高。增强MRI或肾皮质核素显像（Tc-99m DMSA）可用于特定病例。

无症状真菌性菌尿通常不需要抗真菌治疗，但在以下情况下需考虑治疗：中性粒细胞减少患者、出生体重<1500g的新生儿，或在进行可能破坏黏膜的泌尿外科操作前。无症状念珠菌尿患者可能存在潜在疾病或缺陷。

必要时应实施非抗菌措施。例如，单独更换导尿管即可显著清除真菌性菌尿。存在泌尿道梗阻时，应及时行输尿管支架置入或经皮肾造瘘引流。

治疗方案取决于分离菌种及其药敏结果。推荐药物包括氟康唑、两性霉素B去氧胆酸盐及口服氟胞嘧啶，按体重给药对疗效至关重要。克柔念珠菌和光滑念珠菌对氟康唑耐药率>90%，因此可以假定其具有菌种特异性耐药。临床数据显示，光滑念珠菌尿路感染仅在确认分离株对氟康唑敏感时方可使用该药治疗，因其耐药率高且存在区域和人群差异。大型监测研究表明，尿液来源的光滑念珠菌分离株的氟康唑最低抑菌浓度（MICs）常高于其他部位，部分队列的耐药率超过15%，且相当比例分离株属于剂量依赖性敏感（SDD）类别，需提高剂量方能保证疗效。

此外，必须考虑药物的具体特性。例如，棘白菌素类（如卡泊芬净）尿液渗透性差，不适合真菌性膀胱炎，但可在肾组织达到较高浓度，适用于肾盂肾炎。不过，棘白菌素中的米卡芬净虽然在尿液中排泄率低，却能在膀胱组织中达到治疗浓度，在特殊情况下，如感染氟康唑耐药的念珠菌属（如光滑念珠菌、克柔念珠菌、耳念珠菌）时，可考虑将其用于治疗真菌性膀胱炎。

经验性治疗通常为口服氟康唑两周：首日给予双倍负荷剂量，之后每日维持剂量。一项回顾性研究（n=103）显示，14天与短疗程（<14天）的临床成功率相似（分别为93.3%和93.1%），提示缩短抗真菌疗程可能足够，但该研究未区分局部与全身性UTI的亚组分析。其他唑类药物（如酮康唑和伏立康唑）仅在小规模病例系列研究中显示出能清除念珠菌尿。氟康唑耐药率持续上升，实验室研究报告显示耐药率从2010–2011年的6.8%升至2012–2013年的29.5%，此后持续高位，凸显替代治疗的必要性。

两性霉素B去氧胆酸盐膀胱冲洗是真菌性膀胱炎的替代方案：24小时内真菌清除率80–90%，优于氟康唑（OR 0.57,95%CI 0.32–1.00），但纳入对象仅为无症状真菌尿患者。在一项针对95名真菌性膀胱炎患者的研究中，使用两性霉素B脱氧胆酸盐膀胱冲洗（500mL葡萄糖水溶液中含25mg，以42mL/小时的速度冲洗），中位治疗时间为5天（范围2-11天），根除率达到80%。

在一项关于真菌性尿路感染的随机对照试验中，两性霉素B脱氧胆酸盐膀胱冲洗在96%的患者中实现了早期清除，而氟康唑组为73%。然而，两性霉素B组的一个月死亡率较高（41%对22%），这表明局部治疗可能与较差的生存率相关。对于局部、氟康唑耐药病例，可考虑使用50mg/L的两性霉素B脱氧胆酸盐进行连续五天的冲洗。在使用前必须进行仔细的患者筛选，以排除上尿路感染或全身性扩散。

在一项回顾性研究（n=33）中，米卡芬净对白念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌引起的念珠菌尿及尿路感染显示出较高的微生物根除率，尽管该研究未进行针对尿路感染的专门分析。

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂可能增加泌尿生殖道感染（尤其是生殖器真菌感染）风险，主要由于其增加了尿糖排泄（糖尿），为泌尿道微生物生长提供了富含营养的环境。然而，SGLT2抑制剂总体UTI风险增加程度有限，大多数荟萃分析和大型队列研究显示与其他降糖药相比UTI发生率无显著差异，仅达格列净存在剂量依赖性增加。真菌性膀胱炎的报告较为罕见。

一项针对晚期慢性肾病2型糖尿病患者的回顾性队列研究显示，SGLT2抑制剂组UTI发生率为19.9%，对照组为24.0%。总体而言，大多数尿路感染由革兰氏阴性菌引起（n=752），其次是混合生长（n=663）、革兰氏阳性菌（n=162）和真菌（n=160）。

SGLT2抑制剂组发生革兰氏阴性菌相关尿路感染的比率较低（p<0.001），但真菌性尿路感染的比率较高，主要由念珠菌属感染引起（p<0.001）。在一项比较SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂的研究中，SGLT2抑制剂组念珠菌UTI和非念珠菌UTI发生率分别为2.2%和6.3%，GLP-1受体激动剂组分别为0.9%和8.0%。

证据摘要

推荐意见

一、局部真菌性尿路感染

二、全身性真菌性尿路感染

缩写说明：b.i.d=每日2次；CrCl =肌酐清除率；IV=静脉注射；p.o.=口服；SD=单次给药；SDD = 剂量依赖性敏感；MIC=最低抑菌浓度；ESBL=超广谱β-内酰胺酶；SGLT2=钠-葡萄糖共转运蛋白2；GLP-1=胰高糖素样肽-1。