2026EAU尿石症管理指南更新，临床必看的循证要点（上）

尿石症绝对是咱们临床工作里最常打交道的疾病，急诊一大半的腰腹痛都和它相关，平诊里结石的微创治疗也是咱们日常手术的重头戏。2026年EAU尿石症指南完成了有限更新，里面整合了近一两年最新的循证医学证据，对咱们的临床决策有非常直接的指导意义。今天咱们直接梳理临床里最实用、最核心的管理要点，所有内容都有对应的文献支撑，看完就能直接落地到日常工作里。

影像学是尿石症诊断的基础，核心原则就两条：一是能明确结石的大小、位置、密度，二是尽可能降低患者的辐射暴露，尤其是特殊人群。

对于成人疑似肾绞痛的患者，非增强计算机断层扫描（NCCT）依然是诊断的金标准，这一点没有变化。但需要重点关注的是，低剂量、超低剂量CT的诊断价值已经被充分证实，对于BMI正常的患者，低剂量CT完全能满足诊断需求，还能大幅降低患者的辐射暴露。不过对于肥胖患者、结石密度评估需求高的情况，还是要根据实际情况调整扫描方案。

儿童结石患者的影像学选择，核心是辐射防护，这也是指南里反复强调的点。

1.2.1 超声是儿童疑似结石的一线影像学检查，必须作为首选，检查范围要覆盖双肾、充盈的膀胱，还有肾门旁和膀胱壁段的输尿管。这一点不是推荐，是强要求，毕竟儿童对电离辐射的敏感度远高于成人，辐射相关的远期肿瘤风险也更高。

1.2.2 只有当超声无法提供足够的诊断信息时，才考虑选择泌尿系平片（KUB），或者低剂量NCCT，绝对不能把CT作为儿童结石的首选筛查手段。大量研究已经证实，超声在儿童肾结石的诊断和术后随访中，都有非常可靠的应用价值。

下面是指南中针对儿童疑似结石诊断影像学的完整证据总结与推荐，咱们临床直接照着执行就不会出错：

表1 儿童疑似结石诊断影像学的证据总结与推荐

肾绞痛是泌尿外科最常见的急症，处理的核心是快速、安全镇痛，同时评估是否存在需要紧急干预的情况，咱们分两部分说。

2.1.1 非甾体抗炎药（NSAIDs）是肾绞痛镇痛的一线首选，这是最高等级的循证证据支持的。多项系统评价和meta分析明确证实，NSAIDs的镇痛效果显著优于阿片类药物，而且患者后续需要追加镇痛的概率更低。不管是静脉用的酮咯酸、布洛芬，还是肌注、口服的双氯芬酸，都能达到很好的镇痛效果，其中布洛芬的起效速度甚至比酮咯酸更快，副作用谱却基本一致。

2.1.2 阿片类药物只能作为二线选择，而且要尽量避免使用哌替啶。这里要提醒大家，阿片类药物不仅呕吐等不良反应的发生率更高，还更容易导致患者镇痛效果反弹，需要反复追加用药。只有当患者有NSAIDs绝对禁忌证，比如严重肾功能不全、消化道溃疡活动期、严重心血管疾病，才考虑使用阿片类药物，优先选择氢吗啡酮、曲马多这类药物。

2.1.3 对于NSAIDs和阿片类都有禁忌的患者，比如妊娠期肾绞痛，皮内注射无菌水是一个可以考虑的替代方案。2025年最新的meta分析显示，这个方法的镇痛效果不劣于双氯芬酸钠，而且没有药物相关的副作用，只是目前还没有成为临床常规方案。

如果药物镇痛效果不好，千万别反复加用镇痛药，这个时候要考虑紧急干预。指南里明确强推荐，对于药物难治性肾绞痛，要紧急行输尿管支架置入、经皮肾穿刺造瘘，或者直接行输尿管镜下结石取出术，核心是解除梗阻，从根源上解决疼痛。

下面是指南中肾绞痛管理的完整循证推荐，咱们急诊处理的时候可以直接对照：

表2 肾绞痛管理的证据总结与推荐

不是所有输尿管结石都需要立刻手术，保守治疗和药物排石治疗（MET）依然有明确的适用范围，咱们要把握好指征，避免过度治疗。

结石的大小和位置，是判断自发排石概率的核心因素。数据显示，直径＜5mm的输尿管结石，自发排石率能达到75%左右；其中远端输尿管＜5mm的结石，自发排石率甚至能到89%，就算是上段输尿管＜5mm的结石，也有71%的自发排石概率。

对于这类结石，只要患者没有持续无法缓解的疼痛、没有感染、没有进行性的肾积水加重，完全可以先观察，观察周期一般是4周左右，期间定期复查，评估结石位置和肾积水的变化。

3.2.1 α受体阻滞剂是MET的核心药物，指南里强推荐用于直径5-10mm的远端输尿管结石。2016年的meta分析纳入了大量随机对照试验，证实α受体阻滞剂能显著提高结石排出率，缩短排石时间，同时减少患者的疼痛发作次数。

3.2.2 这里要纠正一个误区，不是所有输尿管结石用α受体阻滞剂都有效。多项多中心、随机双盲安慰剂对照试验显示，对于＜5mm的结石，α受体阻滞剂的获益非常有限；而对于近端输尿管结石，其疗效也存在争议。所以临床里不要所有结石都常规开α受体阻滞剂，要选对适用人群。

3.2.3 关于药物的选择，目前证据显示西洛多辛的排石效果可能优于坦索罗辛，而α受体阻滞剂联合磷酸二酯酶5抑制剂、糖皮质激素，排石效果比单药更好。对于儿童患者，α受体阻滞剂同样能提高远端输尿管结石的排石率，只是用药属于超说明书，要做好知情告知。

下面是指南中药物排石治疗的完整循证推荐，帮大家把指征卡准：

表3 药物排石治疗（MET）的证据总结与推荐

对于纯尿酸结石，除了排石治疗，化学溶石也是非常有效的保守治疗方案，指南里也给出了明确的循证推荐：

表4 化学溶石治疗的证据总结与推荐

当结石没有自发排出的可能，或者出现了干预指征，咱们就要选择合适的手术方案，指南里也明确了不同术式的选择原则：

表5 输尿管结石主动清除术式选择的证据总结与推荐

微创治疗是尿石症的主要治疗手段，包括SWL、URS/RIRS、PCNL三大类，指南里针对这几项技术的优化和安全控制，给出了非常多实用的建议。

SWL依然是小体积结石的一线治疗方案，想要提高碎石成功率，降低并发症，关键在细节优化。

4.1.1 冲击波频率是影响碎石效果的核心因素。meta分析明确证实，把冲击波频率从120次/分钟降到60-90次/分钟，能显著提高结石清除率，同时减少肾脏组织的损伤。甚至有研究显示，30次/分钟的超慢频率，能进一步提高碎石效果，尤其是对于高密度结石。

4.1.2 其他优化细节也不能忽视：治疗前不推荐常规留置输尿管支架，因为支架不能提高结石清除率，只会增加患者的支架相关症状；治疗时要保证耦合剂的正确使用，避免气泡影响冲击波传导；对于术前尿培养阴性的患者，不推荐常规使用抗生素预防感染。

下面是SWL的完整循证推荐和并发症数据，咱们临床操作的时候可以直接对照优化：

表6 体外冲击波碎石（SWL）的证据总结与推荐

表7 体外冲击波碎石（SWL）相关并发症发生率

输尿管镜的应用越来越广泛，指南里重点强调了安全和疗效的平衡。

4.2.1 对于无并发症的输尿管镜手术，术后不推荐常规留置输尿管支架。多项随机对照试验证实，常规支架置入不仅不能改善患者的预后，还会显著增加尿频、尿急、腰痛等支架相关症状，增加患者的医疗成本。只有当术中出现输尿管黏膜损伤、穿孔、残留结石较多、出血等情况，才需要留置支架。

4.2.2 输尿管通路鞘（UAS）的使用，要把握好指征。UAS能降低肾内压，改善术野，缩短手术时间，但也会增加输尿管壁损伤的风险[13]。对于大体积肾结石、预计手术时间较长的病例，推荐使用UAS；术前预支架能显著降低UAS置入导致的输尿管损伤风险。另外，近几年负压辅助的UAS越来越受关注，2026年最新的多中心随机对照试验显示，带负压的可弯吸引鞘联合软镜，治疗2-3cm肾结石的疗效不劣于mini-PCNL，而且创伤更小。

4.2.3 激光的选择上，钬激光（Ho:YAG）和铥光纤激光（TFL）都是推荐的一线选择，两者的结石清除率没有显著差异，TFL在碎石效率、手术时间上可能更有优势。

下面是输尿管镜手术的完整循证推荐，帮大家避坑：

表8 逆行输尿管镜（URS）/逆行肾内手术（RIRS）、顺行输尿管镜的证据总结与推荐

PCNL依然是＞2cm肾结石的首选治疗方案，指南里的更新主要集中在微创化和安全控制上。

4.3.1 通道选择上，标准通道和微通道PCNL的结石清除率相当，但微通道能显著减少术中出血、缩短住院时间，对于2-4cm的肾结石，微通道PCNL已经成为主流。

4.3.2 穿刺引导方面，超声引导和X线引导的PCNL，在疗效和安全性上没有差异，超声引导能完全避免术者和患者的辐射暴露，推荐优先使用。

4.3.3 对于无并发症的PCNL，推荐行无管化甚至完全无管化手术，也就是术后不留置肾造瘘管，甚至不留置输尿管支架，能显著减少患者术后疼痛，缩短住院时间。

4.3.4 下盏结石的治疗选择，一直是临床的难点。2020年的meta分析对比了SWL、RIRS和PCNL治疗＜2cm下盏结石的效果，证实PCNL的结石清除率最高，RIRS次之，SWL的效果受下盏解剖因素影响最大。所以对于下盏结石，要提前评估肾盏解剖，对于漏斗部狭窄、漏斗肾盂角过小的患者，不要勉强选择SWL，直接选内镜治疗更合适。

下面是PCNL的完整循证推荐，咱们临床决策的时候直接对照：

表9 经皮肾镜取石术（PCNL）的证据总结与推荐

表10 肾结石管理的证据总结与推荐