小儿泌尿系结石治疗进展——儿童原发性高草酸尿症（PH1）诊疗及病例分享
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由于解剖、生理上的不同，儿童泌尿系结石的发病原因、发展过程、临床处理、疾病转归及预后的情况都与成人有极大的差异。
暂无全国儿童泌尿系结石发病率和患病率的报道。
既往食用“三聚氰胺奶粉”儿童的泌尿系结石患病率为2.45%，呈聚集性发病；禁止相关奶粉后，国内大部分地区儿童泌尿系结石呈零星散发。
以喀什地区为代表的新疆南部地区儿童（≤14岁）患病率约为2.0%，呈局部流行状态。
肾结石最常见，其次为输尿管结石和膀胱结石。
1. 高钙尿症 最常见的危险因素
如特发性高尿钙症、维生素D增多症、甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤、基因缺陷。
2. 低枸橼酸尿症
病因有饮食、激素、药物、遗传基因、远端肾小管酸中毒等。
3. 高草酸尿症
常见病因有草酸摄入过多和脂肪吸收不良（如炎症性肠病、脂肪泻、营养不良等）。罕见如原发性高草酸尿症（常染色体隐性遗传病）。
4. 高尿酸尿症
儿童尿酸结石和高尿酸尿少见。丙磺舒、高剂量水杨酸盐或造影剂等药物会增加尿酸排泄。一些罕见遗传基因缺陷会导致过量产生初级嘌呤促进形成肾结石。
5. 胱氨酸尿症
常染色体隐性遗传病，碎石异味，类似硫磺。
6. 低镁尿症
常见病因是炎症性肠病导致的镁吸收不良。镁可能有抑制晶体和结石形成作用。
7. 药物性结石
相关药物包括茚地那韦、头孢曲松、磺胺类药物、氨苄西林、阿莫西林、阿奇霉素、甲氨蝶呤、阿昔洛韦、维生素D、维生素C等。难溶性药物形成结晶和结石或者通过代谢作用促进结石形成。临床常以急性双侧输尿管梗阻入院。
8. 地方性结石病
饮食和营养成分缺乏导致晶体形成，环境温度高和/或供水不足有关的慢性脱水、尿量减少导致尿液溶质过饱和。
9. 饮食
高钠饮食、动物蛋白摄入过多、高糖饮料、三聚氰胺。
10. 尿路感染
是感染性结石形成的主要原因，主要成分是鸟粪石（磷酸铵镁）和碳酸磷灰石。
11. 解剖异常
肾盂输尿管连接部梗阻、原发性巨输尿管、输尿管囊肿、尿道瓣膜、膀胱外翻和重复畸形等。
12. 代谢性疾病
高血压、1型糖尿病。
13. 遗传性肾结石
可由单基因或多基因突变导致，包括原发性高草酸尿症、胱氨酸尿症、嘌呤代谢缺陷（遗传性高尿酸血症、遗传性高嘌呤尿症、腺嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏、Lesch-Nyhan综合征），还有导致高钙尿症的Dent病、常染色体显性遗传性低钙血症伴高尿钙、家族性低镁血症高钙尿症与肾钙质沉着症、巴特综合征、婴儿高钙血症、低磷性佝偻病伴高钙尿症、假性醛固酮减少症等。
患儿男，10岁，检查发现双肾结石9年、左下腹痛伴发热2日入院。
生后4月左右发现双肾小结石，曾前往上海某医院就诊。
当地CT：双肾结石，左侧输尿管结石。
我院急诊超声：双肾多发性结石、左侧输尿管下段结石、左侧肾积水并输尿管扩张。
基因检测确诊原发性高草酸尿症（PH1）
结石分析
发病机制：基因突变导致肝脏产生过量草酸，草酸经肾脏排泄引起肾脏损伤。
根据突变基因不同分为三型：
PH1：AGXT基因突变，约占80%，最常见且最重
PH2：GRHPR基因突变，约占10%
PH3：HOGA基因突变，约占10%
均为常染色隐性遗传。
因AGXT基因发生突变，导致其编码的肝脏特异性丙氨酸乙醛酸转化酶（AGT）表达缺陷，乙醛酸转氨生成甘氨酸减少，氧化生成草酸增加，草酸盐沉积于肾脏及多个肾外器官，最终引发多发性和复发性草酸钙结石、肾钙质沉着症。
肾脏主要表现为肾结石、肾钙化症及肾功能衰竭。 人体内草酸不能被代谢吸收，只能作为代谢终产物从肾脏排出。草酸盐可以在肾小球内自由滤过，也可以由肾小管分泌。 在PH1患者中，由于内源性草酸产生过多，草酸盐在尿液中过饱和，导致肾小管管腔内形成晶体和复合物，而一些晶体会聚集于肾小管细胞表面，最终形成肾结石； 另一些晶体会被吸收进肾小管细胞中，并逐渐迁移到肾间质，最终形成肾钙质沉着症。不断进展的肾钙质沉着症和反复发作的泌尿系结石会引起泌尿系感染和梗阻性肾病等并发症。 当肾功能进一步损害至CKD4期以上，因肾脏排泄草酸能力显著下降，草酸盐不能通过肾脏完全排出体外，草酸会沉积于各种肾外组织器官，包括心肌、骨、皮肤、血管壁、视网膜、中枢神经系统等。 长期影响包括心肌病、骨痛、骨钙化、抗药性贫血、皮肤溃疡、血管病变、视网膜病变、周围神经病变等在内的疾病。 ⚠️ 注意：由于临床对PH1认识不足，常导致误诊、漏诊，患者就诊时常已进展为终末期肾病（ESKD）。
1. 临床早期诊断PH1至关重要，便于早期开始干预治疗。
对于泌尿系结石患者，任何年龄段均应行24h尿液成分分析。
PH1 患者的代谢指标是在无高草酸尿其他病因情况下，尿草酸水平>50mg/24h。目前原发性与继发性高草酸尿症没有明确的界限，尿草酸水平>70mg/24h通常认为是代谢因素所致，但也有一些继发性疾病，如克罗恩病、短肠综合征、胰腺功能不全等疾病患者尿草酸水平可以>100mg/24h。
2. 结石成分分析
结石成分中一水草酸钙>95%是PH1患者的另一重要特征。
3. 肝穿刺活检
是诊断PH1的传统方法，也是诊断PH1的金标准，但肝穿刺活检为有创性检查，大多数患者不能接受。
4. 分子基因检测
分子基因检测已经逐渐取代肝穿刺活检成为首选的PH1诊断方法，目前已经发现PH1患者的AGXT基因至少有178个突变位点，其中错义突变最为常见；AGXT外显子及其剪切区直接测序是诊断PH1的重要和有效手段，存在致病纯合或者杂合突变可以确诊。
1. 饮食 均衡饮食，仅需避免富含草酸的食物（如巧克力、菠菜、甜菜等）。 2. 水化 成人每天3.5–4L，儿童体表面积(BSA)每平米2–3L，分布全天摄入。防止草酸过饱和。 3. 枸橼酸 每日口服枸橼酸钾 0.1–0.15g/kg。碱化尿液并减少尿钙排泄。 4. VB6（维生素B6） 在部分PH1病人可显著降低草酸水平，最大剂量 5mg/kg/d。减少草酸生物合成。 5. 透析 高危患者可在肾衰前即启动透析以减少系统性草酸沉积，推荐采用高通量（膜面积/BSA>1）＋高血流量（>150–200ml/min/m² BSA）透析，必要时甚至可每日血透联合夜间腹透，目标血浆草酸水平在无PH的肾衰透析患者参考范围内。 当患者出现透析指征但又不能行肝肾联合移植时，推荐高效透析。 6. 移植 随着PH1病情进展，肾功能进一步恶化，到CKD 4、5 期时，现有的透析方案已经不能快速清除患者体内产生的过量草酸，因此，器官移植成为治疗该疾病的另一种选择，目前肝肾联合移植的疗效最好，不推荐单独的肾移植，因为单独的肾移植具有较高的复发风险。 值得注意的是，在CKD 4期和5期患者中，减少肝脏草酸盐过度生成可能不会阻止肾脏进展为ESKD，也不能避免肾移植。 METRY E L, VAN DIJK L, PETERS-SENGERS H, et al. Transplantation outcomes in patients with primary hyperoxaluria: a systematic review[J]. Pediatr Nephrol, 2021, 36(8): 2217-2226. 7. RNA干扰（RNAi） 可显著降低PH1患者草酸，目前有 Lumasiran（美国已上市）及 Nedosiran（美国已上市）两个药物。 △ 相关手术器械介绍可见视频 感兴趣的同仁可在评论区留言一起讨论！
讲者简介
江西省儿童医院泌尿外科副主任医师，教学组长。
从事小儿泌尿外科近20年，有着丰富的临床经验，主持省级课题三项，参与多项，发表国家级期刊文章10余篇，开展院内新技术小儿尿动力、输尿管软镜碎石应用；参编《小儿微创外科学》、《包皮外科的实践与创新》。
擅长小儿泌尿外科疾病如尿道下裂，阴茎下弯，隐匿性阴茎，肾积水，肾与输尿管发育畸形，泌尿生殖系肿瘤，泌尿系结石，性发育异常，隐睾，精索静脉曲张，腹股沟斜疝，鞘膜积液，包茎，包皮过长等诊断和微创治疗，小儿泌尿系统结构畸形的产前咨询。
担任：1.中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会小儿泌尿微创学组委员，2.中华医学会男科学分会儿童男科学组委员，3.江西省研究型医院学会泌尿系统结石分会委员，4.江西医学会创伤学分会委员，5.江西省中西医结合学会盆底疾病专业委员会委员，6.江西省医学会微创学分会委员，7.江西省医疗科普专家团成员，8.人民日报健康号入驻医师，9.泌尿外科医生学习联盟通讯编委，10.江西省健康江西志愿者联合会健康科普特约专家。
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