腹腔手术后医源性输尿管损伤
系统评估医源性输尿管损伤的管理策略及其相关结局，重点关注临床成功率、肾功能单位丧失以及后续需要内镜或重建手术的情况。
基于预注册方案（CRD420251184018），对PubMed和EMBASE数据库进行了全面检索。纳入了报告≥20名医源性输尿管损伤患者治疗结果且具有完整随访数据的观察性研究。使用ROBINS-I工具评估偏倚风险。采用PLOGIT转换的随机效应荟萃分析，按治疗类型和时机进行分层。通过荟萃回归分析治疗方式与结局的关联。
共纳入30项研究（1517名患者），均为回顾性研究，在定义和随访实践方面存在显著异质性。ROBINS-I显示大多数领域存在严重偏倚风险。汇总的临床成功率为87%（95%CI 80-91%），异质性较高（I²=76.0%）。以重建手术为主的研究（15项）成功率（91%，95%CI 84-95%）高于主要以内镜技术为主的研究（6项；66%，95%CI 58-73%）。肾功能单位丧失率为2.3%（95%CI 1.5-3.6%），各组间无差异。需额外内镜干预的比例为3%（95%CI 2-4%），需进一步重建手术的比例为5%（95%CI 3-9%）。荟萃回归显示，内镜初步管理与较低的成功率相关（OR 0.14），且需要进一步重建手术的几率更高（OR 5.64）。
在回顾性和异质性研究中，以重建为主导的医源性输尿管损伤管理比以内镜为主导的方法具有更高的临床成功率，而肾功能单位丧失的情况并不常见。内镜管理在特定病例中可行，但更常需要后续的内镜或重建干预。
关键词：输尿管损伤；医源性损伤；内镜修复；输尿管重建；荟萃分析；狭窄
医源性输尿管损伤（IUIs）是腹盆腔及内镜手术中少见但可能造成严重后果的并发症。据估计，在大型盆腔手术中，其发生率为0.3%-1.5%，其中妇科、结直肠和泌尿外科手术占大多数[1]。
尽管发生率较低，但这些损伤可能导致严重并发症，包括尿漏、脓毒症、肾功能丧失和慢性输尿管狭窄，尤其是诊断延迟时[2]。因此，早期识别和适当处理对于预防长期后遗症和保护肾脏完整性至关重要。
传统上，开放或腹腔镜重建技术，如输尿管输尿管吻合术、输尿管膀胱再植术和Boari瓣修复术，根据损伤部位被认为是确定性治疗的“金标准”[3]。然而，这些手术通常需要专业技能，与显著的手术并发症相关，且在复杂术后或炎性解剖结构患者中可能无法立即实施。
近年来，微创和腔内泌尿外科技术的进步为临时和确定性管理提供了创伤较小的替代方案[4]。包括逆行输尿管支架置入、经皮肾造口术、球囊扩张和腔内输尿管切开术等技术，在选定的患者中显示出恢复输尿管通畅、控制尿漏和避免重大重建手术的有前景的结果[3,5]。
尽管有这些进展，现有证据仍高度异质。已发表的研究主要是回顾性的，包括小型且多样化的患者群体，在损伤机制、诊断时机和治疗成功定义方面存在很大差异。当前指南为IUIs的最佳管理提供了指导；然而，关于成功率、输尿管通畅率、肾功能保护以及延迟重建需求的循证基准和结局总结仍然有限。
根据PRISMA指南，对Pub Med、EMBASE和Cochrane图书馆进行了系统检索（国际前瞻性系统评价注册号：CRD420251184018）。检索策略结合了与“输尿管损伤”、“医源性并发症”、“内镜管理”、“输尿管重建”相关的受控词汇和自由文本术语。同时对符合条件文章的参考文献和既往综述进行了筛选。
纳入标准：
（i）接受腹盆腔手术期间或之后发生IUI的成年患者（年龄≥18岁）；
（ii）采用重建和/或腔内泌尿外科技术管理，包括输尿管支架置入、经皮肾造口术、基于输尿管镜的重新对位、球囊扩张或腔内输尿管切开术；
（iii）原始数据包括≥20名接受治疗的患者；
（iv）随机、前瞻性或回顾性观察性研究。
排除标准：
（i）专门报告非IUIs（如钝性或穿透性创伤）；
（ii）仅关注预防性输尿管支架置入而无记录在案的输尿管损伤；
（iii）病例报告（<20名患者）、综述、社论或专家意见；
（iv）非英文发表。
由两名审稿人使用标准化表格独立提取数据。提取内容包括：研究特征（第一作者、年份、国家、设计、样本量、招募期）；患者人口统计学（年龄、性别、主要手术方式、适应症）；损伤特征（侧别、部位、机制、诊断时机）；干预细节（类型和时机、手术数量、辅助措施和后续重建需求）。
治疗方式
• 内镜管理：逆行或顺行微创技术，包括输尿管支架置入、经皮肾造口术内引流、球囊扩张、冷刀切开或激光腔内输尿管切开术。
• 重建管理：开放、腹腔镜或机器人辅助重建手术，包括输尿管输尿管吻合术、输尿管膀胱再植术（伴/不伴腰大肌悬吊或Boari瓣）、输尿管输尿管吻合术、回肠代输尿管和其他技术。
• 混合管理：报告混合队列结局的研究，采用80%阈值来定义队列类型。
治疗时机
• 即时干预：在指数手术期间进行的治疗。
• 延迟干预：在损伤手术期间未进行的治疗，包括标记为“延迟”、“晚期”或“二次”的修复。
• 混合时机：同时包括即时和延迟治疗的研究，采用80%阈值定义队列。
两名审稿人独立评估每项研究的方法学质量。对于随机对照试验，使用Cochrane RoB 2工具；对于非随机或观察性研究，应用ROBINS-I工具。评估每个领域（混杂、选择、分类、偏离、缺失数据、结局测量和报告偏倚），并以图形和表格形式呈现结果。
采用PLOGIT转换的随机效应荟萃分析来稳定比例结局的方差。跨研究的异质性使用I²和τ²进行量化。按治疗方式和诊断/治疗时机进行亚组荟萃分析。对无严重偏倚风险的研究进行结局的荟萃回归分析，评估主要管理与结局的关联，调整手术时机（即时对比延迟）。统计学显著性设定为P<0.05。所有统计分析使用R软件（4.5.1版）进行。
共纳入30项回顾性观察性研究，包含1517名患者，未发现前瞻性或随机对照设计。临床成功的定义差异很大，从基于症状的评估到严格的输尿管通畅影像学文件，随访间隔从数月到超过十年不等。主要指数手术中，妇科手术始终占大多数事件，早期研究如Ihse等人（1975）报告超过一半的损伤发生在子宫切除术基础手术中，该模式在后期队列中持续存在。损伤机制反映了手术入路：开放和腹腔镜盆腔手术以结扎和部分或完全离断为主，而微创技术更常与热损伤、腔镜相关创伤和缺血性狭窄相关。
总体偏倚风险较高。大多数纳入研究在至少一个ROBINS-I领域被判定为存在严重偏倚风险。常见局限性包括对基线混杂因素控制不足和缺乏预先指定的分析计划。
跨所有管理方式，汇总的临床成功率为87%（95%CI 80-91%），异质性较高（I²=76%，P<0.001）。按手术类型分层，重建手术为主的研究（15项）临床成功汇总率为91%（95%CI 83-95%），而内镜手术为主的研究（6项）为66%（95%CI 58-73%）。重建手术主要采用输尿管膀胱再植术、端端吻合术，腰大肌悬吊或Boari瓣，在大多数队列中达到~85-100%的高成功率。内镜管理作为确定性治疗较少使用，但显示出~57-90%的广泛成功率，严重依赖损伤程度和时机。
在30项报告该终点指标的研究中，总体肾功能单位丧失率较低，汇总比例为2.3%（95%CI 1.5-3.6%），异质性较低。该低肾切除率应谨慎解读，因为大多数研究缺乏标准化随访影像和客观功能评估。
额外内镜干预的需求在各研究间差异很大，汇总比例约为3%（95%CI 2-4%），中度异质性。
重建再干预发生在约5%（95%CI 3-9%）的患者中，由损伤严重程度驱动的变异性较高。
内镜管理队列与较低的成功几率（OR 0.13，95%CI 0.04-0.39；P<0.001）和较高的进一步重建手术需求风险相关（OR 6.39，95%CI 1.69-24.1，P=0.006）。
本系统评价提供了迄今为止对腹盆腔手术IUIs微创和重建管理策略最全面的综合。通过汇总1517名以上患者的数据，本评价强调了反复出现的临床模式，同时揭示了限制循证指南制定的重要证据空白。
重建手术（如开放、腹腔镜或机器人辅助）始终达到最高和最持久的成功率，在无严重偏倚的研究中汇总成功率为94%[32]。这些修复旨在恢复输尿管的连续性和血供，其结局即使在延迟识别后进行时也保持稳健。相反，内镜管理显示出更广泛的变异性，反映了其对损伤等级、组织活力、时机以及跨研究使用的技术异质性的敏感性[18,21]。
诊断时机是本评价的一个核心维度。即时干预不常见，仅有一项研究达到预先指定的80%术中识别阈值。指南建议术中识别时首选即时重建修复，因为多项研究表明即时修复后恢复更优[2,3,33,34]，但术中识别仍然具有挑战性，尤其是对于复杂手术，需要高水平的外科专业技能。
肾功能单位丧失不常见，尽管显著（~2-3%汇总）。该低肾切除率应谨慎解读，因为大多数研究缺乏标准化随访影像和客观功能评估，如肾图或差异肾功能。值得注意的是，没有研究在原发修复后实施常规内镜上尿路再评估，这引发了一种可能性——延迟狭窄可能未被检测到，除非有症状。这突出了一个更广泛的局限性：临床"成功"通常是根据症状缓解或选择性影像来判断，而不是根据预先定义的随访方案。
对二次手术的需求提供了主要治疗持久性的间接衡量。内镜管理与需要延迟重建手术的可能性显著更高相关，约比初始重建修复增加五倍。然而，该关联必须谨慎解读——内镜管理经常作为一种初始或分步策略用于选定的、解剖上有利的损伤，而更广泛、缺血性或复杂的病变则优先采用一期重建处理。
基于文献中缺乏确定性数据，我们提出以下考虑（明确作为专家意见呈现，仅作为假设生成概念，而非本荟萃分析支持的结论）：当输尿管损伤在术中被识别时，只要可行，应首选即时重建修复，因为该方法在跨研究中始终达到最高和最持久的成功率。相反，当损伤在手术期间未被识别时，早期尿流改道仍然至关重要，以控制尿漏、预防感染和保护肾功能。
重要的是，内镜管理不应被视为无需结构化再评估的确定性解决方案。本评价强调，大多数内镜研究缺乏标准化随访和输尿管愈合的客观确认。我们提议，理想的内镜路径应系统地包括计划内的支架拔除，随后进行输尿管段的内镜再评估，以评估残余狭窄、缺血或纤维化。
功能评估应补充解剖评估，因为疤痕输尿管即使有明显管腔连续性仍可能在功能上造成梗阻。因此，应考虑MAG3肾闪烁显像结合估算肾小球滤过率评估，以评估适当引流和差异肾功能。
本研究的局限性值得强调。跨结局的显著异质性需要引起重视。成功、时机阈值、影像策略、损伤分类和随访持续时间的定义差异很大，复杂化了跨研究比较。很少有研究按损伤机制进行分层，尽管这些区别对微创修复的可行性至关重要。例如，热损伤最初可能看起来轻微，但会进展为全层坏死，在没有结构化再评估的情况下误导早期内镜成功。同样，跨许多队列报告近端与远端损伤或部分与完全离断的方式不一致[1,2,7-11,20,23-25,28]。
方法学质量是另一个主要关切：所有研究都是回顾性的，ROBINS-I评估显示大多数领域存在中度至严重偏倚风险。混杂因素很少被处理，基线特征经常不完整，选择偏倚很常见，反映了可变的转诊模式和操作者专业技能。
成功的定义是异质的，仅作为二分类结局报告，缺乏时间依赖性描述。这些局限性削弱了比较有效性的因果推断。例如，延迟内镜管理较低的成功率可能反映了更复杂损伤的选择，而不是技术的真正劣势。没有前瞻性设计和标准化分级，这些混杂因素无法得到充分解决。
本系统评价表明，现有IUIs文献因异质性、偏倚和缺乏前瞻性数据而受到限制。重建修复在跨研究中与高成功率相关，而内镜管理在选定病例中可能可行，但显示出更可变的结局。鉴于可用证据的质量，管理决策应个体化，考虑损伤特征、诊断时机和外科专业知识。需要设计良好、具有标准化定义、统一报告和结构化随访的前瞻性研究，以完善治疗选择并验证回顾性经验提出的管理范式。
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