怎么预防结石复发？“验明正身”才能对症下药！

上期：结石取出只是第一步，这些石头还有话要说（点击即可跳转阅读）

草酸钙结石各代谢异常干预要点

高钙尿症（最主要危险因素）：指南一线方案为噻嗪类利尿剂，或碱性枸橼酸盐，也可两者联用。具体用法：氢氯噻嗪初始剂量25mg/天，最大可加到50mg/天；也可选用氯噻酮25mg/天，或吲达帕胺2.5mg/天；儿童剂量为0.5~1mg/kg/天。

⚠️必须重点提醒：使用氢氯噻嗪的患者，一定要叮嘱定期做皮肤检查，这类药物会增加非黑色素瘤皮肤癌和部分黑色素瘤的发病风险，有皮肤癌病史的患者，需重新评估用药指征。

低枸橼酸尿症：枸橼酸是尿液中最主要的结石抑制因子，此类患者指南强推荐使用碱性枸橼酸盐或碳酸氢钠。碱性枸橼酸盐剂量为3.25~9.75g/天（10~30mmol/天），儿童为0.1~0.15g/kg/天，具体剂量需根据目标尿pH调整；碳酸氢钠用法为1.5g，每日3次。

高草酸尿症：分为原发性高草酸尿（草酸排泄大多>1mmol/天）、肠源性高草酸尿（0.5~1mmol/天）、轻度高草酸尿（0.40~0.50mmol/天）三类。

高尿酸尿症：此类患者强推荐别嘌醇治疗，一线剂量100~300mg/天，儿童1~3mg/kg/天；别嘌醇不耐受者，二线方案为非布司他80mg/天，同时需限制动物蛋白过量摄入，控制饮食中的嘌呤含量。

低镁尿症：此类患者可补充镁剂200~400mg/天，儿童6mg/kg/天，需注意肾功能不全患者要调整剂量，避免镁蓄积。

治疗核心

1. 原发性HPT的患者：大多需要手术治疗；

2. 合并RTA的患者：使用碱性枸橼酸盐或碳酸氢钠纠正酸中毒；

3. 排除HPT和RTA，且合并高钙尿症（>8mmol/天）的患者：强推荐使用噻嗪类利尿剂降低尿钙排泄；透钙磷石患者无上述病因时，需将尿pH控制在5.8~6.2之间，可选用L-蛋氨酸200~500mg，每日3次。

注意：很多纯尿酸结石患者，并没有高尿酸尿症，仅表现为尿pH持续<5.5，这一点和合并高尿酸尿的草酸钙结石完全不同，后者尿pH大多>5.5。

治疗核心分为两步：

1.碱化尿液，这是最核心的治疗。强推荐使用碱性枸橼酸盐，剂量3~10g/天，或碳酸氢钠1.5g每日3次；溶石治疗的目标尿pH为6.5~7.2，预防复发的目标pH为6.2~6.8，注意pH不宜过高，否则会诱发磷酸钙结石形成。

2.合并高尿酸尿症和高尿酸血症的患者，加用别嘌醇100~300mg/天。

1.感染性结石（鸟粪石）

• 所有感染性结石患者均属于复发高危人群，核心治疗是手术完全清除结石（指南强推荐）；

• 术后持续菌尿患者必须使用抗生素治疗；为预防复发，需酸化尿液，可选用氯化铵1g，每日2~3次，或L-蛋氨酸200~500mg，每日1~3次。

2.胱氨酸结石

占成人结石的1%~2%，儿童结石的6%~8%，所有患者均为复发高危，还可能进展为慢性肾病。24小时尿胱氨酸排泄>30mg/天（0.125mmol/天）即可确诊。

治疗三步：

1. 水化：24h尿量须超过3L（成人甚至需达3.5L/天），儿童按1.5L/m²体表面积计算；

2. 碱化尿液：目标pH>7.5，推荐使用碱性枸橼酸盐3~10mmol，每日2~3次；

3. 胱氨酸排泄>3mmol/天，或上述措施仍复发的患者：强推荐加用硫普罗宁，初始剂量800mg/天，平均剂量2000mg/天，儿童初始剂量15mg/kg/天，最大不超过50mg/kg/天。

3.药物性结石

分为两类，一类是药物本身在尿液中结晶形成，比如别嘌醇、头孢曲松、喹诺酮类、茚地那韦等；另一类是药物改变尿液成分诱发的结石，比如乙酰唑胺、维生素D、托吡酯等。

治疗核心是停用相关药物，同时加强水化。

❗常见误区纠正

1. 不要限制钙的摄入！饮食中的钙和结石形成呈负相关，限制钙摄入反而会增加肠道草酸的吸收，升高结石风险。仅肠源性高草酸尿患者需要随餐补充钙剂，其他患者正常饮食钙摄入即可，不推荐常规服用钙片补钙。

2. 液体摄入首选水，而非各类饮料。随机对照试验证实，减少含糖汽水的摄入，能显著降低有症状的结石复发风险；大样本队列研究也显示，含糖汽水和果汁饮料会升高结石风险，而咖啡、茶、啤酒、葡萄酒、橙汁能降低风险。但要注意，含酒精和热量的饮料对全身健康有负面影响，因此水永远是首选。

3. 增加液体摄入能明确降低结石复发风险，这是1a级证据，也是指南强推荐的核心内容。