前列腺增生治疗的“金标准”正在被替代？等离子剜除术优势何在？

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尿频是常见早期症状，夜间明显，还可出现排尿困难，表现为排尿迟缓、中断、尿流细等。严重时可发生尿潴留，部分患者合并感染或结石时会有尿频、尿急、尿痛症状，少数有血尿。

可了解是否有血尿、蛋白尿、脓尿等，明确是否存在继发感染、结石等异常。

对于存在肾积水、输尿管扩张及疑似肾功能不全的患者，需进行肾功能检查以明确诊断。

前列腺增生的治疗主要根据病人的症状、当前生活质量、梗阻的程度和有无并发症等情况，采取不同的治疗方式，主要治疗方式分为：等待观察、药物治疗、手术治疗。

主要针对症状较轻，不影响生活和睡眠的患者，但要密切随访，一旦症状加重，应开始治疗。

适用于有轻度临床症状，残余尿 <50ml。药物治疗分为四类：α肾上腺素受体阻滞剂（盐酸坦索罗辛）、5α还原酶抑制剂（非那雄胺）、M受体拮抗剂（索利那新）、β3受体激动剂（米拉贝隆）。

药物疗效不佳，排尿症状较重，严重影响生活质量或出现相关并发症时，应尽早手术治疗。手术治疗包括传统开放手术和现代微创手术，其中经尿道前列腺电切术作为代表性微创手术，具有皮肤无切口、美观、创伤小、出血少、手术时间短、恢复快、安全、疗效肯定等优势，是治疗前列腺增生的“金标准”。

手术治疗方式经尿道前列腺等离子剜切术、经尿道前列腺等离子电切术、经尿道前列腺钬激光剜除术、经尿道前列腺蓝激光汽化术。

前列腺等离子剜除术方案对比

为什么要做剜除？

BPH的治疗效果与前列腺体积的削减成正相关：

- TURP：削减 40%-60%

- 钬激光、铥激光切除：60%-70%

- 开放手术：80%

- TUERP：80%（与开放手术相当）

EAU将TURP作为前列腺体积大于80ml的首选方案；AUA推荐HoLEP作为治疗良性前列腺增生的手术方案，与前列腺体积大小无关！

1. 解剖学层面的彻底性

等离子剜除术遵循“包膜内剜除”原则，利用等离子电极沿增生腺体与外科包膜的天然间隙进行钝性+锐性分离，类似“剥橘子”，可完整切除腺体，术后复发率显著降低（5年复发率＜5%）。

2. 术中安全性与出血量

TURP术中出血主要来自前列腺动脉分支，电切环止血效率较低，当腺体体积较大时，手术时间延长可能增加“TURP综合征”风险（电解质紊乱、水中毒）。

3. 术后功能保留与恢复

等离子剜除术通过精准沿包膜剜除，减少对尿道括约肌和性神经的损伤，逆行射精发生率可降至30%以下，尿道狭窄发生率＜2%，术后尿控恢复更快（平均拔管时间2-3天，TURP为3-5天）。

1. 微创性与组织保留

等离子剜除术完全经尿道进行，无体表切口，对盆底肌肉、尿道周围组织损伤极小，术后24小时即可下床活动，住院时间缩短至3-5天。

2. 腺体切除效率与术后并发症

开放手术虽能处理巨大前列腺（体积＞100ml），但术中出血较多（平均200-500ml），且可能损伤膀胱颈、直肠等邻近器官，术后尿失禁发生率约5%-10%。

3. 远期效果与生活质量

等离子剜除术因保留了前列腺外科包膜的完整性，术后尿道黏膜修复更快，1个月内尿流率即可提升至15-20ml/s（术前平均＜10ml/s），且对性功能影响更小。

1. 止血能力与设备适应性

等离子剜除术使用双极等离子电极，止血效果接近激光（术中出血＜50ml），但设备成本仅为激光的1/5-1/3，耗材费用更低（单次约1000-2000元），更适合基层医院推广。

2. 手术效率与学习曲线

等离子剜除术操作逻辑与TURP类似，术者可通过50-100例手术掌握核心技巧，且剜除速度更快（每克腺体处理时间约1分钟，激光约2-3分钟），适合处理各种形态的前列腺增生。

1. 症状改善的直接性

PAE通过栓塞前列腺动脉减少血供，间接缩小腺体，术后3个月腺体体积缩小约20%-30%，但对中重度梗阻症状（如尿潴留、膀胱残余尿＞100ml）改善不显著。

等离子剜除术直接切除增生腺体，术后即刻解除尿道梗阻，尿流率提升幅度可达100%-200%，对重度症状患者效果更确切。

2. 适应证与复发风险

PAE适用于无法耐受手术的高龄患者，但对合并膀胱结石、尿道狭窄等并发症的患者无效，且术后1年复发率约15%-20%。

等离子剜除术适应证更广，可同时处理合并症（如膀胱结石可同期碎石），且因彻底切除腺体，远期复发率显著低于PAE。

3. 术后尿道刺激症状

等离子剜除术采用低温等离子体切割（温度＜40℃），对尿道黏膜热损伤更小，术后尿道刺激症状发生率＜15%，且恢复时间缩短至2周以内。

1、精阜上方八字切，包膜层次可解决，

2、镜尖发力别心急，步步为营剜得起，

3、三叶法，空间大，逐叶切除好办法。

4、向前看，回头看，仔细止血是关键。

5、前列尖部保留好，尿控问题找不到。

6、切彻底，出血少，排尿困难解决掉。

中叶增生明显，采用“三叶法”，首先剜除中叶。 再处理左右叶：

1. 在精阜上方“八字”切开找到包膜，扩展左右叶，将中叶翘起至膀胱颈部，将中叶于左右叶切断，将中叶剜除，推入膀胱；

2. 再分别剜除左右叶，保留12点尿道黏膜。

前列腺左右叶增生明显，采用“两叶”法：

1. 切除较小的前列腺中叶；

2. 切除12点前列腺增生组织；

3. 左右分别剜除。

前列腺电切后复发，多为前列腺结节增生复发：

采用“剜切”结合的方式将增生组织切除，沿着前列腺包膜，逐个彻底剜除增生的结节。

小体积增生前列腺的处理：

1. 采用“整叶”法将前列腺增生组织剜除；

2. 重点处理膀胱颈部，在膀胱颈5、7点（双侧输尿管开口对应位置），应用等离子针状电极或激光切开，见到脂肪；

3. 前列腺术后膀胱颈挛缩：尝试膀胱颈扩开术。

术前情况

男，85岁，因 “进行性排尿困难5年，加重2周” 就诊。症状表现为尿线细、尿频、尿急、排尿等待、排尿后尿不尽感，夜尿4-5次，严重影响睡眠质量。前列腺彩超显示：前列腺增生性改变（V=81ml），膀胱残余尿量 45ml。

术中思路

以等离子作为切割能量平台，手术器械经尿道进入抵达前列腺部。由于中叶增生明显，先从中叶与两侧叶交界处开始寻找腺体和 “包膜” 之间的间隙，利用等离子电极沿此间隙像 “剥橘子” 一样，逐步将增生的中叶腺体完整剥除，再处理两侧叶。在剜除过程中，对遇到的血管及时进行电凝止血，减少出血，保持术野清晰。将完整剥除的腺体推入膀胱后，使用粉碎器将前列腺粉碎、吸出。

术后情况

手术用时55分钟，出血量仅30ml。术后5天拔除导尿管，患者自行排尿顺畅，尿线明显变粗，无排尿等待症状，夜尿次数减少，生活质量显著提高。

尿道括约肌保护完整，采用等离子电切环的电切档将前列腺窝的创面切平，采用电凝档充分止血。

• 前列腺剜除后标本