作为偏恶性、强侵袭性肿瘤，转移性嗜铬细胞瘤该如何诊断与管理？

患者男，53岁，煤矿工人。因体检行腹部彩超发现右侧肾脏占位性病变1天收入住院治疗。入院后询问病史无发热、出汗、心悸、便秘、腹泻、头晕、黑朦、腰痛、血尿等症状。既往尘肺病史20余年，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。8年前因为体检发现右侧肾上腺占位性病变，于某医院行开放性右侧肾上腺切除术，具体诊断治疗不详。

入院后完善泌尿系CTU提示：右肾及乙状结肠恶性肿瘤性病变。右肾肿瘤大小约7cm*8.8cm，乙状结肠肿瘤约3.6cm*3.9cm。

为进一步明确肠道占位情况，遂当即予以肠镜检查，提示：乙状结肠肿瘤。

多学科会诊后确认手术方式及围术期注意事项，于2023-04-05泌尿外科联合普外科在全麻下行腹腔镜下右侧肾根治性切除术、腹腔镜辅助下根治性乙状结肠肿瘤切除术。

术中见右侧肾周粘连严重，部分与腰大肌粘连紧密，腹腔内部分肠管与腹壁粘连。右肾中下极背侧有一直径约10cm肿瘤。乙状结肠可见5cm*5cm肿块，质地硬而脆，边界不清，突出肠腔生长，肠管膨大，肠腔狭窄，肿瘤浸润浆膜层，左侧盆腔广泛粘连致密，肠管多处粘连，腹腔积液约200ml。

术后病理结果提示：肾上腺恶性嗜铬细胞瘤，侵及肾脏实质；肾盂、输尿管未见肿瘤累及。乙状结肠为转移性恶性嗜铬细胞瘤。

术前肠镜检查

术后右肾肿瘤剖面

术后病理：右肾及结肠均符合嗜铬细胞瘤表现

2024-01-13 腹部CT未见明显异常结果。

2024-03-18 复查腹部CT提示：腹膜后及盆腔多发软组织肿瘤，考虑淋巴结转移。

采用CVD方案治疗(环磷酰胺1000mg+长春新碱2mg+达卡巴嗪700mg)，每2月一次。

2025-03-01 复查腹部CT提示：腹膜后及盆腔多发淋巴结转移灶。较前次复查比较病灶明显缩小，部分消失。

扩容治疗可改善血液循环，HCT<0.45，提高患者对手术的耐受性。四肢末端发凉感消失、有温暖感、甲床红润。

使用降压药物控制血压，BP120/80mmHg；降低手术风险，保证手术顺利进行。阵发性高血压频率发作减少。

控制心率，HR 80-90次/分;可减少心脏负担，预防术中心脏并发症。无心悸、多汗现象、可有轻度鼻塞。

开放手术视野开阔，可彻底切除肿瘤，但创伤较大。

腹腔镜手术创伤小、恢复快，但适用范围有一定限制。

并发症处理

及时应对可能出现的并发症

四、讨论与进展

大约85-90%的PPGL（嗜铬细胞瘤和副神经节瘤）位于肾上腺，10-15%位于肾上腺外，称为副神经节瘤（PGL）；副交感神经副神经节瘤通常位于头颈部，无分泌功能，很少发生转移（<10%）。交感神经副神经节瘤通常位于胸部、腹部和盆腔；通常会产生儿茶酚胺；且转移率较高（高达70%）。

转移性PPGLs患者的5年和10年死亡率分别为37%和29%。mPGLs（转移性副神经节瘤）患者的总死亡率为46%，而mPCCs（转移性嗜铬细胞瘤）患者的总死亡率为53%。在患有转移性颅底和颈部PGLs的患者中，总死亡率在34%-56%。

病因分类：遗传相关Krebs循环、冯·希佩尔 - 林道综合征（VHL）、缺氧诱导因子2α（EPAS1）相关的第1类肿瘤(大多位于肾上腺外)，往往呈现去甲肾上腺素能生化表型，易出现持续性高血压，表现为较强的侵袭性；与激酶信号相关的第2类肿瘤(大多位于肾上腺内)以肾上腺素能表型，间歇性分泌儿茶酚胺并伴有发作性症状，侵袭性较弱。

编码琥珀酸脱氢酶复合体不同亚基A（SDHA）、B（SDHB）、C（SDHC）和D（SDHD）及其辅助因子SDHAF2的基因突变，常常易导致多灶性副交感神经副神经节瘤。肿瘤直径大于5cm、交感神经副神经节瘤或者伴有SDHB基因突变、多巴胺能表型过表达、以及高Ki-67指数患者发生肿瘤的转移较高，进而总体生存期较短。

预测进展

1）评分：肾上腺嗜铬细胞瘤评分（PASS）和肾上腺嗜铬细胞瘤与副神经节瘤分级（GAPP）评分可以用来评估患者发生转移性嗜铬细胞瘤的可能。PASS评分达到4分及以上表明可能存在恶性行为，灵敏度高，但特异度低。所以PASS评分达到4分及以上无法预测转移行为，但PASS评分低于4分或GAPP评分低于3分 “排除” 转移行为是非常可靠。

2）分子标志物：有研究表面ATRX突变、高微卫星不稳定性评分、高CDK1表达和MAML3融合组合的分类器，其灵敏度达到了100%。但还需要进一步验证。

影像学进展

68Ga-DOTATATE应考虑作为评估转移性嗜铬细胞瘤、转移性副神经节瘤、SDHx突变和HNPGL(头部副神经节瘤) 的首选示踪剂。对于1类肿瘤，最敏感的功能成像方式是68Ga-DOTATATE，而对于2类肿瘤，18F-FDOPA更为敏感。

治疗进展

1.酚苄明是一种非选择性α受体阻滞剂，作为首选药物。

2.甲酪氨酸是一种酪氨酸羟化酶抑制剂，它能阻止酪氨酸转化为3,4-二羟基苯丙氨酸（多巴）进而转化为多巴胺，这是儿茶酚胺合成的限速步骤。

3.对于无法治愈的MPPGs患者，手术切除原发肿瘤仍可能使其受益。原发肿瘤通常直径大于5厘米，切除这些肿瘤可显著减少儿茶酚胺的大量释放，缓解儿茶酚胺过量的症状。

4.转移性头颈部副神经节瘤的原发肿瘤、骨转移灶，或位于高并发症风险部位（如锁骨上淋巴结病变）的转移灶；立体定向放射外科手术是一种新的治疗方法。

5.骨骼、胸壁和腹膜后病变可采用射频消融或冷冻消融治疗。肝脏病变可采用射频消融或乙醇注射治疗。对于有多处肝转移的患者，个别病例报告表明，经动脉化疗栓塞可能有益。

6.环磷酰胺、长春新碱和达卡巴嗪（CVD）是治疗mPPGs最常用的方案。虽然没有前瞻性临床试验评估其使用，但CVD为的mPPG患者缓解率仅仅为37%。替莫唑胺单独使用可能对MPPGs患者有临床益处，尤其是SDHB携带者。

7.派姆单抗（一种PD-1抑制剂）在一项转移性嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（mPPGLs）的临床试验中显示出一定的治疗效果。

五、总结

转移性嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（mPPGLs）是一种偏向恶性、具有很强侵袭性的一类肿瘤。我们在治疗该疾病的过程中应当术前明确肿瘤的类型，判断肿瘤大小、做好术前PASS、GAPP评分，根据侵袭性强弱来选择术前检查。做好术前、术中血压控制，术中术后激素及时补充。对转移病灶需相应治疗如手术、放疗、介入栓塞等等。术后根据复发情况选择药物治疗如CVD方案或者替莫唑胺单药治疗，建立长期随访记录。

参考文献

Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline [published correction appears in J Clin Endocrinol Metab. 2023 Apr 13;108(5):e200.

讲者简介

刘权

达州市第三人民医院副主任医师，中国老年保健协会泌尿外科与男科学专业委员会委员，四川省生物信息学会精准医学分会委员，重庆市性学会男科专委会委员，达州市医学会泌尿外科专委会委员，达州市全科医师培训教师，达川区泌尿外科医疗质控专家。曾在四川大学华西医院、陆军军医大学新桥医院、眉山市人民医院进修学习。在国家级省级期刊发表论文在国家级省级期刊发表论文10余篇，参与主编专著一部。擅长：泌尿系肿瘤及泌尿系结石的微创治疗及全程化管理。

声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！

编辑：吴梦霞

审核：黄鹏程